芻議俞根初對厥陰病證治的認識與發展

張楠 趙巖松

厥陰病篇是《傷寒論》六經病辨治的最后一篇，但其內容后人理解較困難，被稱為“千古疑案”(陸淵雷語)，歷代醫家多有結合自身臨床經驗對厥陰病予以解釋的論述。清代醫家俞根初(1734～1799)是主張寒溫融合的代表醫家，他在《通俗傷寒論》中提出以廣義的六經辨證體系辨治外感、內傷諸病，吸取了溫病學醫家的辨證方法與用藥經驗，以臨床實用價值為準則，補充完善了六經辨證體系，裨于后人。筆者以《重訂通俗傷寒論》為藍本，對俞根初認識厥陰病證治的相關內容進行探析，總結俞氏的用藥經驗，為認識及治療厥陰病證提供參考和借鑒。

1 俞根初診治厥陰病學術思想探源

《黃帝內經》中沒有“厥陰病”這一名稱，但用“厥陰”命名了臟腑、經絡與氣化特點。厥陰的經絡包括手、足厥陰經，厥陰的臟包括心包與肝，厥陰的氣化特點如《素問·六微旨大論篇》所說：“厥陰之上，風氣治之，中見少陽?！盵1]《黃帝內經》涉及厥陰病證的內容主要圍繞足厥陰展開，尤其在運氣七篇中，厥陰氣化異常所見的癥狀大多以肝臟為中心，如飱泄、腸鳴、腹滿、脅痛、氣逆、吐利、冒眩、搖動、支廢等。《傷寒論》厥陰病篇指出厥陰病可由三陽經內陷而來，也可從太陰、少陰經傳入，主要包含上熱下寒證、厥熱勝復證與厥證、下利嘔噦四大類證，又有寒化、熱化、寒熱錯雜化三種轉歸?！秱摗穼ω赎幉〉挠涊d亦偏重于足厥陰病證，后世醫家對厥陰病提綱證及主方(烏梅丸)的解釋也多從肝臟的生理、病理特點及足厥陰肝經循行部位展開論述[2]。

后世醫家基于各自臨床經驗，對六經理論進行了不同的闡釋。陶節庵[3]認為傷寒傳足也傳手，六經外感病應包括手足六經的病證。張景岳[4]提出一切外感熱病均可總括于“傷寒”名下，認為“兩感傷寒”的原因是先有內傷、后感外邪，治療時應兼顧內傷疾病。柯琴[5]認為六經理論為百病而設，運用“六經地面說”將病證落實到人身具體部位上?？率险J為厥陰易從熱化，厥陰病以熱證為主。在這些醫家論述內容的基礎上，俞根初提出“以六經鈐百病”，用“六經形層說”將六經與人體具體部位對應起來。陶、張、柯三位醫家不僅在理論方面對俞根初有較大影響，《通俗傷寒論》中不少方劑也來源于這三家的著作。據此可知俞氏學術思想之淵源，從而窺見俞根初頭腦中厥陰病的認識是繼承《黃帝內經》《傷寒論》，旁及陶、張、柯諸家。

2 俞根初對厥陰病的創新性觀點

2.1 厥陰病為手厥陰與足厥陰經及臟的病變

結合《通俗傷寒論》的“六經病證”“六經方藥”“傷寒診法”等內容，可知“六經形層說”揭示的六經與人體部位對應關系包括經絡循行、臟腑功能及感邪發病部位的對應。進而言之，俞根初認為六經的本質是經絡、臟腑、氣化的總和，厥陰病就是手、足厥陰經與臟的病變。厥陰病雖包含外感與內傷雜病，但《通俗傷寒論》重在論述外感熱病中的厥陰病證。相比于《內經》《傷寒論》側重于論述足厥陰病證，俞氏認為手厥陰病證也十分重要，如外感熱病中的神昏、譫語、肢厥等危急重癥就屬于手厥陰病證范疇。俞氏舍棄《傷寒論》厥陰病篇中大量繁瑣難解的條文，不強行對條文進行解釋。對手厥陰病證的表現、治法方藥等進行詳細論述，補充了厥陰病的病證與治法，促進了傷寒與溫病的結合，完善了外感熱病的六經辨證體系。當代醫家對此亦有闡發，如萬友生提出厥陰病是外感熱病的歸途，溫病學家對厥陰病的研究成果有助于全面認識厥陰病，寒溫統一應得到重視[6]。劉英鋒[7]指出寒溫內外均有厥陰病變，“厥陰主風”是重要病機。

2.2 厥陰病以熱化證為主

對于《傷寒論》的厥陰病，后世醫家多從寒化、熱化、寒熱錯雜化來認識病機、理解方藥，并多將寒熱錯雜證作為厥陰病主證，將烏梅丸作為厥陰病主方，以溫清并用作為厥陰病的主要治法。俞根初雖然認同厥陰病存在寒化、熱化、寒熱錯雜化三種轉歸，但臨床所見以熱化為主，這是由厥陰以風氣為本、中見少陽相火的特性決定的。俞氏[8]25說“吾四十余年閱歷以來，凡病之屬陽明、少陽、厥陰而宜涼、瀉、清、滋者，十有七八”，并提出“厥陰宜清”“六經虛熱總滋厥陰”的治療觀點，將清法作為厥陰病的主要治法。

2.3 絡病歸屬厥陰病

俞氏[8]137認為厥陰與沖任脈、絡脈相關聯，沖任脈及絡脈病變應歸屬厥陰病之下。沖任皆起于胞中，胞中即血室，為肝所司；而“手厥陰為包絡，主行血通脈；足厥陰為肝臟，主藏血活絡”[8]207，故厥陰病也包括沖任脈、絡脈病變。針對沖任脈，俞氏[8]139有按臍周搏動診察沖任脈的腹診法；針對絡病，俞氏[8]19提出“厥陰脈澀”，提示厥陰易呈現陰傷、絡阻的病機。如發厥不語如尸，何秀山解釋為陰液消耗，邪熱內陷心包所致；也可如何廉臣所釋為包絡黏涎瘀血，阻塞心腦清竅，當以滌涎祛瘀，通絡開竅為主。

3 俞氏厥陰病的治療特色

俞根初作為“紹派傷寒”的創始人，注重臨床實踐，擅治外感熱病，繼承《傷寒論》方藥精髓，借鑒溫病學治療特色。其治療用藥師古而不泥古，何廉臣《通俗傷寒論序》引俞惺齋語：“讀書與治病，時合時離。古法與今方，有因有革。善讀書斯善治病，非讀死書之謂也。用古法須用今方，非執板方之謂也?！边@恰恰說明了俞根初的臨床風格。何廉臣贊其著作“別開生面，獨樹一幟。多發前人之未發，一洗陰陽五行之繁文。真苦海之慈航，昏衢之巨燭也?！庇崾蠈ω赎幉〉闹畏ㄌ岢霆毜揭娊?，厥陰病用方除保留經方烏梅丸、白頭翁湯、當歸四逆湯等臨床效驗方外，又創立了羚角鉤藤湯、犀地清絡飲等名方。

3.1 主張“厥陰宜清”

如何秀山所言“六經惟厥陰最難調治，厥陰內寄相火，本屬有熱無寒”，俞氏提出治療厥陰病以清法為常用。在清法的實踐上，俞氏繼承《傷寒論》方藥，借鑒溫病學用藥經驗，改制、自創了一系列效驗方劑。俞氏改制的方劑如加味白頭翁湯、新加白虎湯，自創如羚角鉤藤湯等。俞氏在運用清法時有清而兼疏、清而兼滋、清而兼化三個要點。

3.1.1 清而兼疏 俞氏[8]27認為治傷寒病以開郁為先，病證的表現癥狀與傳變方向雖各不相同，但重點都在于“一氣之通塞”。氣機郁塞可產生疾病，氣機通暢則轉病為安。無論是針對表氣郁閉所用的汗法、針對里氣郁閉所用的下法或是針對火熱郁閉所用的清法，目的都是為了開郁通氣。氣郁可以生熱，熱邪能加重氣郁，因此俞氏在使用清法的時候，往往配伍使用具有理氣、疏泄、透散作用的藥物。如清肝達郁湯、龍膽瀉肝湯、芩連二陳湯、加味白頭翁湯、新加白虎湯在清熱的基礎上加入柴胡、橘白、薄荷、陳皮、枳實、茉莉花、牛蒡子、連翹等，或苦辛開降，或辛涼透散，達到清而兼疏的效果。

3.1.2 清而兼滋 肝臟體陰用陽，主藏血，肝臟生理功能的正常發揮有賴于陰血滋養。厥陰以風氣為本，中見少陽相火，風火相煽極易灼傷陰血，素體肝腎陰虧者感受熱邪之后多易傳入手足厥陰二經，引起熱盛風動、陰竭陽脫等危重癥。因此俞氏針對厥陰病運用清法時，常常留意滋補肝腎陰液，既可彌補因火熱灼傷之陰液，又可預防急危重癥的發生。如清肝達郁湯、龍膽瀉肝湯、龜柏地黃湯、新加玉女煎、滋任益陰煎等，在清熱的基礎上加入生白芍、鮮生地、熟地、白薇、麥冬、知母、阿膠等，或甘寒養陰，或咸寒滋液，達到清而兼滋的效果。

3.1.3 清而兼化 厥陰與少陽為表里，手少陽三焦是水液運行的通道，足少陽膽能協助胃腑的運化功能。當熱邪影響少陽，氣機郁閉、水液停聚則生痰濕。俞氏[8]28指出“熱能生痰”，除了熱閉氣機、液聚成痰這一原因之外，熱灼津液也可生痰。俞氏在清熱的同時注重利濕化痰，既能消除已經產生的病理產物，也可預防痰熱互結上攻手厥陰心包而變生重證。如增減旋覆代赭湯、羚角鉤藤湯、芩連二陳湯等，在清熱的基礎上加入半夏、淡竹茹、川貝、赤茯苓、淡竹瀝等藥物，或利濕除痰，或清熱化痰，達到清而兼化的效果。

3.2 絡病治以辛宣通散

絡病大致可分為心包絡的病證和肝絡病證，有辛散開郁、清宣透熱、溫通瘀血、化痰利水、養營活絡、蟲蟻走竄等治法。其中心包絡的病證大多由他經、他臟的熱邪傳入而引起，發病后如未得到及時、正確的治療就會出現神昏、譫語、痙厥等危重癥候。俞根初[8]28辨治心包絡病證時以清宣包絡為要點，重視宣透氣機、化痰散瘀、清熱利水，如《六經用藥法》指出“清宣心包，輕則梔、翹、菖蒲，重則犀、羚、牛黃，而竹葉、燈心尤為清宣包絡之輕品。”俞氏針對熱入心包的危重癥制定的玳瑁郁金湯、犀地清絡飲、犀羚三汁飲三首方劑雖有痰熱證、瘀熱證、痰瘀熱證的區別，但它們各自對應的實際病證中都同時具備熱、痰、瘀的因素，熱、痰、瘀三者互相影響，無法絕對地區分開來。因此俞氏在這三首方劑中都設置了清熱、化痰、散瘀的藥物，即是三者兼顧之意。俞氏方劑中也多用甘寒淡滲、芳香輕清的藥物，如野菰根、鮮竹葉、燈心、鮮茅根、活水蘆筍、生薏仁、冬瓜子、通草、滑石、益元散等，目的在于促使痰、濕、瘀、熱從小便排出，增強療效。

3.3 血肉有情之品涵養厥陰虛證

素體肝腎陰虧而復感熱邪的患者，邪熱往往深入厥陰、灼津耗液，形成虛風內動、陰竭陽浮等厥陰虛證，可見筋脈拘攣、手足瘈疭，或沖氣上逆、呃逆暈厥、沖任脈搏動明顯、肢冷下利、心悸汗泄等。對于外感熱病后期的肝腎陰虧，俞氏主要從肝臟體陰用陽、內寄相火進行考慮，使用阿膠雞子黃湯、坎氣潛龍湯等以滋填陰液、柔肝熄風、潛納陽氣，防止陰竭陽脫，變生危證。

4 《通俗傷寒論》在《傷寒論》厥陰病基礎上的發展

4.1 借鑒溫病學說，補充對厥陰病病因與病位的認識

《傷寒論》的厥陰病指邪傳厥陰引起的病證，可由外邪直中厥陰，也可由他經傳入。《傷寒論》論述的外邪主要為風寒邪氣，厥陰病也包括內傷病。因傷寒六經的本質是臟腑、經絡、氣血功能的總和，故《傷寒論》厥陰病即厥陰臟腑、經絡、氣血功能的病變，但以論述足厥陰肝為主，手厥陰病變幾乎未見。

而俞根初所述厥陰病也指邪傳厥陰引起的病證，可由外邪直中厥陰，或由他經傳入。俞氏論述的外邪除了風寒邪氣，溫熱類病邪也占到相當的比例。俞氏所述六經的本質是臟腑、經絡及功能的總和，厥陰病即手、足厥陰經與臟的病變。此外，俞氏認為厥陰的內傷基礎是厥陰病發病的重要內因，如素有肝熱、肝氣郁滯、肝腎陰虛等。與《傷寒論》相比，俞氏借鑒溫病學內容補充了溫熱類病邪引起的厥陰病與手厥陰病證，以及熱盛動風的證候，完善了厥陰病的病證內容。

4.2 以臨床所見歸納總結厥陰病病證性質

《傷寒論》指出厥陰病常見有上熱下寒證、厥熱勝復證、四肢厥冷證及下利、嘔、噦等病證。上熱下寒證主要為肝氣橫逆乘犯脾胃、胃熱脾寒的寒熱錯雜證。究其原因，肝經氣火上擾故上熱，肝強脾弱、素有脾寒或誤下傷脾則下寒。厥熱勝復指四肢厥冷(或見下利)與發熱交替出現，是正邪進退的表現。四肢厥冷即厥證，病機為“陰陽氣不相順接”，可由內熱、內寒、水飲、痰食引起，以論述寒厥條文居多。厥陰病的下利、嘔、噦有寒熱兩端，應予分辨而論治。

而在俞根初[8]207-209認識的厥陰病中，手厥陰內含膽火，足厥陰下含腎水，火性熱、水性寒故邪傳厥陰可見寒熱錯雜證。俞氏指出厥陰病的寒熱錯雜證有外寒內熱、內寒外熱、下寒上熱、上寒下熱四種類型。其中外寒內熱相當于《傷寒論》中的熱厥，內寒外熱相當于寒厥，下寒上熱與上述《傷寒論》上熱下寒證基本相同，唯獨上寒下熱為俞氏臨床觀察總結所得，可見水結胸脅而嘔吐，熱結腸道而下利。俞氏未論述厥熱勝復證，探其原因可能是臨床少見典型病例，而厥熱勝復的核心思想是判斷正邪進退，這已是臨床辨證中的要點。對于厥證，俞氏論述了因寒、因熱致厥，其中因熱致厥的內容居多，未論述痰食、水飲致厥。對于下利、嘔、噦，有醫家認為內容與厥陰病無關，應當剔除[11]。俞氏則基于臨床實際，若病程中確實出現下利、嘔、噦就予以論述，并恰當運用《傷寒論》的方藥進行治療。

4.3 對癥發藥，不拘于主證主方

《傷寒論》厥陰病篇的主證、主方尚存在爭論。目前被較多人接受的是將寒熱錯雜證作為厥陰病篇的主證，將烏梅丸作為厥陰病的主方，以溫清并用為治法。除了被用于治療蛔厥之外，凡屬厥陰病而見下利、消渴、心悸等均可使用烏梅丸進行治療。厥陰病還有單純的寒證與熱證，可見于厥、下利、嘔、噦等病證中，如寒凝肝胃的嘔吐、陽虛寒凝的肢厥、肝熱迫腸的下利等，分別以吳茱萸湯、當歸四逆湯、白頭翁湯等治療。厥陰病篇的茯苓甘草湯(水厥)、四逆湯(寒厥)、白虎湯(熱厥)等常被認為是類證鑒別，而非厥陰病本證。

在俞根初對厥陰病的論述中，熱證(厥陰火化)是厥陰病的主要證候，是重點論述對象。相應的，針對手足厥陰展開的清法成為俞氏治療厥陰病的主法?！秱摗返臑趺吠柙谟崾险撌鲋腥杂羞\用，但重要性已大大降低。如在“清涼劑”一節中被化裁為連梅安蛔湯，在“大傷寒”一節中被用于治療下寒上熱引起的下利，除此二者之外沒有更多針對烏梅丸的論述。對于厥陰病的熱利，俞氏認為其病因除了厥陰肝熱之外，還有少陽膽火的因素，因此將《傷寒論》白頭翁湯調整組成與藥量變為加味白頭翁湯。俞氏認為熱厥屬于厥陰病本證，稱之為“外寒內熱”，是熱入或熱陷厥陰的表現，以新加白虎湯等辛涼泄熱治之。對于寒中厥陰，俞氏繼承《傷寒論》治法，以四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯等治之。何廉臣言俞氏“定方宗旨，謂古方不能盡中后人之病，后人不得盡泥古人之法，全在一片靈機，對癥發藥”，可知“對癥發藥”是俞根初處方的準則。

5 小結

俞根初繼承了《傷寒論》治療厥陰病的治法方藥，結合臨床實踐對部分方藥進行了化裁改制，而并沒有像某些醫家糾結厥陰病篇部分方劑是否屬于厥陰病本證。俞氏的務實精神使他在臨床病證與權威經典中更重視前者，提出與《傷寒論》不同的主治方向，將厥陰熱證作為治療的重心。進一步而言，俞氏論述的厥陰病其實是人體厥陰系統(厥陰的經絡、臟腑、氣化)的病變，張仲景論述的厥陰病主要是寒邪侵犯足厥陰引起的疾病。因此，雖然在文字內容上《通俗傷寒論》與《傷寒論》的厥陰病有相交及不同的地方，但在實質上《通俗傷寒論》的厥陰病可包含《傷寒論》的厥陰病內容。

俞氏構建了一個更大的六經體系來完成他對“以六經鈐百病”的設想，也為后世學者認識厥陰病并付諸臨床實踐提供了新的思路。俞根初的六經理論與寒溫合論思想仍是現今“紹派傷寒”的學術特色，《通俗傷寒論》也經歷了何氏祖孫加注按語、徐榮齋《重訂通俗傷寒論》、連建偉《三訂通俗傷寒論》的補充與完善。對俞氏包含厥陰病辨治在內的六經體系研究仍在不斷進行中，俞根初針對厥陰病證所創方劑在后世運用中也多有效驗，這都在展示《通俗傷寒論》的活力與學術價值。