聰明人怎么看病

世界上有不計其數的醫院和醫生。那么，對于同一種病，不同的醫生會不會給出不同的治療意見呢？答案是：會。

“世界上最聰明的人”怎么看病

世界頭號對沖基金——橋水基金的創始人瑞·達利歐，被稱為“投資界的喬布斯”，有人說他對經濟的分析比美聯儲都準。幾年前，達利歐在約翰·霍普金斯醫院體檢時，被查出食管出了問題。一位醫學專家認為，這種癥狀沒有好的治療辦法，只能先進行病情觀察，但3～5年后可能演變成食管癌。達利歐不放心，又找了一位專家。這位專家認為，應該選擇手術切除，避免癌變，手術的成功率是90%。

兩位專家給出的意見不同，達利歐拿不定主意，又找了第三位專家。而這位專家的意見與前兩位也不同，他認為達利歐的食管問題不大，只需要每3個月復查一次。接下來，達利歐又找了第四、第五位專家。他們的看法和第三位大致一致，但他們建議達利歐先做活檢——從食管上取一塊組織，在顯微鏡下看看是否存在病變。

達利歐最后決定遵從多數專家的意見，先做活檢。活檢的結果表明，一切只是虛驚一場。這個病例告訴我們，一個醫生的經驗并不一定可靠。尤其是在面對關乎生死的大病時，要像達利歐一樣，綜合分析多個醫生的建議。然而，我們無法跟達利歐比——我們找不到這么多專家。

那醫學體系內部有沒有一種辦法，可以幫患者綜合多個專家的意見，直接拿到最佳治療方案呢？

有，這就是循證醫學。循證醫學的定義是，把當前能獲得的最好的研究證據、醫生的專業技能和經驗，以及病人的價值和愿望結合起來，為病人制訂治療方案。所以，循證醫學就是“證據+經驗+患者意愿”，其中最重要的是證據。

循證醫學的五級證據

循證醫學把證據分成五級，第一級最可信，第二、三、四、五級的可信程度依次遞減。無論是不是專家，無論工作了多少年，醫生的個人經驗都屬于第五級，也就是可信度最低的證據。只有在缺乏其他證據的情況下，我們才選擇用醫生的個人經驗給病人看病。

第四級證據是治療前后的對比研究。

第三級證據叫作對照研究：要想看一個治療方法是否有效，一定要和原有的治療方法或者原有的藥物對照，還要和安慰劑對照。通過對照，我們才能知道這種新的治療方法或藥物是否更具優勢。

下面這個例子可以幫助你理解第五級、第四級和第三級證據的區別。

根據北京大學口腔醫院的統計，超65%的人在做牙齒正畸手術之前需要先拔牙，再做矯正。而是否需要拔牙，是醫生依據X線片或者CT結果，并結合患者的具體狀況做出判斷的。現在假設醫生在評估完你的情況后，動員你先拔幾顆牙再做正畸。

你問：“我就做個矯正，為什么要拔牙呢？”

如果醫生告訴你，他的老師就是這么教的，這是個人經驗。個人經驗是第五級證據，是循證醫學中最不可靠的證據。

如果醫生說，他接診過幾百例拔牙后再正畸的病人，對比治療前，所有患者都對治療后的效果很滿意。這種把治療前后做對比的研究結果，是第四級證據，可信度只比個人經驗高一些。

如果醫生告訴你，他觀察了幾百例拔牙后正畸和幾百例不拔牙正畸患者的指標，這些指標能夠證明拔牙后再正畸的效果更好，你是不是覺得踏實多了呢？這就是第三級證據。

但是，醫生在用拔牙和不拔牙做對比的過程中，仍然摻雜了很多主觀因素。比如，患者的要求和醫生的主觀傾向都會影響研究結果。所以，第三級證據的問題在于沒有隨機分配研究對象。

通過隨機對照試驗所得到的證據，就是第二級證據。將判斷為可拔可不拔的這部分患者，隨機分到拔牙組或者不拔牙組進行治療和觀察，就是隨機對照試驗。隨機對照試驗得出來的結果更可靠。

第二級證據雖然可信度很高，但它依然有可能受到地區、人種、衛生情況等因素的影響。比如，一個地區的人適合拔牙正畸，但另一個地區的人就未必適合。怎么辦呢？把各地區甚至全世界發表的隨機對照研究結論都拿過來，用一套科學的方法進行客觀評價、綜合分析，得出的結論就更有參考價值。這就是一級證據，被稱為“薈萃分析”，它是級別最高的證據。

循證醫學是讓患者獲得最佳治療方案的辦法，也是目前醫生制訂治療方案所遵循的依據。2018年6月30日，在北京國際會議中心，一群頂級醫院的頂級醫生和人工智能展開了一場比讀腦部磁共振或者CT片子的競賽。在速度上，人工智能比人類快了30倍以上;在準確率上，頂級醫生的準確率是66%，而人工智能達到了87%。

其實，人工智能算法正是綜合利用了現階段醫學能夠得到的最好資料和證據。也就是說，人工智能的基礎就是循證醫學。

看似人工智能戰勝了醫生，但其實，是循證醫學戰勝了個人經驗。

（節選自《薄世寧醫學通識講義》，薄世寧/著，中信出版社）