老年2型糖尿病住院患者衰弱相關(guān)因素分析

凌珊 樓慧玲 袁輝輝

廣州市第一人民醫(yī)院老年病科 510180

衰弱是一種臨床上較為常見(jiàn)的老年綜合征，已成為全世界關(guān)注的重要問(wèn)題［1-2］。2013 年國(guó)際老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)衰弱專家共識(shí)將衰弱定義為力量降低和生理機(jī)能異常，并導(dǎo)致個(gè)體依賴性增加、脆弱程度加劇及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高［3］。有研究表明，糖尿病會(huì)增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)，且糖尿病合并衰弱的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［4-9］。本研究通過(guò)對(duì)老年2型糖尿病住院患者進(jìn)行衰弱評(píng)估及對(duì)相關(guān)指標(biāo)的收集并分析其相關(guān)性，旨在為探索老年2型糖尿病衰弱的防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月至2020 年5 月廣州市第一人民醫(yī)院老年病科收治的老年2 型糖尿病患者105 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；參照指南及共識(shí)可確診為2 型糖尿病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：1 型糖尿病；意識(shí)不清者。所有納入研究對(duì)象或親屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

本研究經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批文號(hào)：K-2017-086-02）。

1.2 衰弱診斷 采用2000 年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與老年協(xié)會(huì)提出的衰弱篩查量表（FRAIL）對(duì)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）疲乏，過(guò)去4 周內(nèi)大部分時(shí)間或所有時(shí)間感到疲乏；（2）阻力增加/耐力減退，在不用任何輔助工具及不用他人幫助情況下，中途不休息爬1 層樓有困難；（3）自由活動(dòng)下降，在不用任何輔助工具及不用他人幫助情況下，走完1 個(gè)街區(qū)（100 米）較困難；（4）疾病情況，有5 種以上下列疾病：高血壓、糖尿病、急性心臟病、卒中、惡性腫瘤（微小皮膚癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病、心絞痛等；（5）體質(zhì)量下降，1 年或更短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量下降≥5%。量表總分5分，其中≥3分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為無(wú)衰弱。

1.3 研究方法 采用統(tǒng)一臨床資料調(diào)查表，通過(guò)病例對(duì)照研究方法，整理并比較衰弱組、衰弱前期組及無(wú)衰弱組的臨床資料。（1）一般資料：性別、年齡、住院時(shí)長(zhǎng)、1 年內(nèi)再住院情況、合并心腦血管疾病、存在糖尿病并發(fā)癥、吸煙史、飲酒史、基本生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（Basic Activities of Daily Living，BADL）評(píng)分及入院時(shí)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢測(cè)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評(píng)分、降糖藥物種類及數(shù)量。（2）臨床指標(biāo)：入院時(shí)糖化血紅蛋白（glycated hemoglobinA1c，HbAc1）、尿酸（uric acid，UA）、維生素D（Vitamin D，VitD-T）、白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、肌 酐（creatinine，Cr）、三 酰 甘 油（triglyveride，TRIG）、膽固醇（cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）。采用雙能X 線進(jìn)行雙側(cè)腰椎L1～L4，雙側(cè)股骨及雙側(cè)全髖骨密度（bone mineral density，BMD），根據(jù)WHO 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：T值≥-1.0為正常骨量，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，單因素分析有意義的指標(biāo)將被納入logistic 回歸中進(jìn)一步分析獨(dú)立影響因素，所有檢驗(yàn)為雙側(cè)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究共納入老年2 型糖尿病患者105 例，其中男59 例、女46 例，年齡范圍為63～95 歲，年齡（84.75±7.13）歲；根據(jù)FRAIL 分為衰弱組59 例（56.2%）、衰弱前期組24 例（22.8%）、無(wú)衰弱組22 例（21.0%）。3 組患者的年齡、住院時(shí)長(zhǎng)、1 年內(nèi)再住院情況、合并心腦血管疾病、存在糖尿病并發(fā)癥、BADL評(píng)分及MMSE 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 105例老年2型糖尿病住院患者一般資料比較

2.2 臨床指標(biāo)比較 3 組患者的HGB、VitD-T、ALB、HGB、TC 指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 105例老年2型糖尿病住院患者臨床指標(biāo)比較

2.3 老年2 型糖尿病住院患者衰弱的多因素分析多因素logistic 回歸分析顯示，高齡、MMSE 評(píng)分及BADL評(píng)分下降、住院時(shí)間長(zhǎng)、維生素D 水平下降、血紅蛋白水平下降、白蛋白水平下降，均為發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），具體見(jiàn)表3。

表3 105例老年2型糖尿病住院患者衰弱的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 老年2型糖尿病住院患者一般資料 本研究結(jié)果顯示，在所調(diào)查的105 例老年2 型糖尿病住院患者中，衰弱發(fā)生率為56.2%，與郭瀟瀟等［10］研究基本一致，提示老年2 型糖尿病住院患者衰弱發(fā)生率較高。本研究亦發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，衰弱發(fā)生率增高，符合Yanagita 等［11］研究發(fā)現(xiàn)衰弱患者年齡更高，提示高齡是老年2 型糖尿病患者衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.105，95%CI1.002～1.219，P＜0.05）。高齡導(dǎo)致全身慢性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、線粒體功能下降、細(xì)胞衰老、胰島素抵抗加重、胰島細(xì)胞受損，均可導(dǎo)致衰弱發(fā)生。可以看出，老年2 型糖尿病住院患者住院時(shí)間長(zhǎng)、1 年內(nèi)再入院概率升高（均P＜0.05），其中長(zhǎng)期住院為獨(dú)立影響因素（OR=1.631，95%CI1.258～2.114，P＜0.05），嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。本研究顯示，合并心腦血管疾病、合并糖尿病并發(fā)癥均是老年2 型糖尿病患者發(fā)生衰弱的相關(guān)影響因素（均P＜0.05），這與國(guó)外相關(guān)研究一致［12］。表明老年2 型糖尿病合并并發(fā)癥及合并心腦血管疾病可能導(dǎo)致衰弱發(fā)生。為防治衰弱，積極控制和減少糖尿病并發(fā)癥及心腦血管合并癥極為重要。

衰弱目前分為軀體衰弱及認(rèn)知衰弱。本研究亦提示BADL 評(píng)分下降是老年2 型糖尿病住院患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.065，95%CI0.006～0.723，P＜0.05）。失能是軀體衰弱的不良結(jié)局之一。可通過(guò)入院時(shí)BADL 評(píng)分及早發(fā)現(xiàn)潛在衰弱患者，通過(guò)制定個(gè)體化干預(yù)措施，預(yù)防衰弱進(jìn)展。認(rèn)知衰弱概念最早在2006 年提出，用來(lái)描述認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素及進(jìn)展至癡呆的過(guò)程［13］。從本研究看出，老年2 型糖尿病住院患者合并衰弱時(shí)，MMSE 評(píng)分明顯下降，是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.136，95%CI0.068～0.815，P＜0.05），提示衰弱不僅是軀體功能障礙，亦存在認(rèn)知功能損傷。通過(guò)對(duì)老年2 型糖尿病住院患者進(jìn)行MMSE評(píng)分，可及時(shí)篩查出存在衰弱的患者。

3.2 老年2型糖尿病患者臨床指標(biāo)與衰弱相關(guān)性 本研究結(jié)果提示，老年2 型糖尿病患者VitD-T 水平低是衰弱的 獨(dú) 立 危 險(xiǎn) 因 素（OR=0.918，95%CI0.854～0.987，P＜0.05）。VitD-T 缺乏導(dǎo)致衰弱可能是由肌少癥介導(dǎo)的［14］。學(xué)術(shù)界認(rèn)為，肌少癥是衰弱的過(guò)渡階段或是衰弱進(jìn)展過(guò)程體現(xiàn)中肌肉表型的部分［15］。老年2型糖尿病患者VitD-T 缺乏，導(dǎo)致β 細(xì)胞功能失調(diào)，加重胰島素抵抗，抑制骨骼肌細(xì)胞攝取糖分，導(dǎo)致肌細(xì)胞糖代謝功能受損，肌肉能量供應(yīng)減少，肌肉收縮功能出現(xiàn)障礙。另外，胰島素抵抗抑制分泌IGF-1，導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少，肌量減少。最終引起肌少癥，導(dǎo)致衰弱發(fā)生。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，老年2 型糖尿病患者傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)如ALB（OR=0.790，95%CI0.655～0.953，P＜0.05）、HGB（OR=0.898，95%CI0.819～0.984，P＜0.05）下降時(shí)衰弱發(fā)生率增加，均為衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究一致［10］。老年2 型糖尿病患者普遍存在飲食結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題。過(guò)于嚴(yán)格控制飲食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素?cái)z取不足，服用二甲雙胍等藥物引起胃腸道不適導(dǎo)致進(jìn)食減少，以及部分降糖藥物可引起維生素等丟失，均可引起老年2 型糖尿病患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者肌肉數(shù)量及力量下降，免疫功能失調(diào)等，表現(xiàn)出衰弱中的疲乏、活動(dòng)力下降及體質(zhì)量降低等癥狀［16］。

美國(guó)有研究提示在2 型糖尿病患者中，HbA1c 水平和衰弱程度成明顯U 型關(guān)系［17］。澳洲的研究提示HbA1c 水平≥6.5%的糖尿病患者的衰弱發(fā)生率最高［18］。而日本一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)低HbA1c 是虛弱的重要和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［19］。本研究尚未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性（P＞0.05），可能與本研究數(shù)據(jù)量局限有關(guān)。另外，有研究認(rèn)為，TC、LDL-C 水平與衰弱成負(fù)相關(guān)，HDL-C水平可作為判斷老年衰弱患者預(yù)后指標(biāo)［20-21］。而本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)TC 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但不是獨(dú)立影響因素，且余脂代謝指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），可能與入組患者的多數(shù)存在服用降脂藥物有關(guān)，影響結(jié)果。據(jù)報(bào)道，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，骨密度是發(fā)生衰弱的影響因素［22］。但本研究未發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者中骨密度是衰弱的影響因素（P＞0.05）。

綜上所述，老年2 型糖尿病住院患者衰弱發(fā)生率高，年齡越大，衰弱發(fā)生率越高。合并衰弱的患者住院時(shí)間長(zhǎng)、1年內(nèi)再入院概率均升高，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。通過(guò)入院時(shí)進(jìn)行BADL評(píng)分及MMSE評(píng)分，可以及早篩查出存在衰弱的患者。積極控制及減少糖尿病并發(fā)癥及心腦血管合并癥，監(jiān)測(cè)VitD-T、ALB、HGB 等指標(biāo)協(xié)助評(píng)估患者的衰弱程度，通過(guò)個(gè)體化的診療方案，有針對(duì)性的進(jìn)行干預(yù)，減少老年2型糖尿病患者住院時(shí)間，預(yù)防及延緩衰弱的發(fā)生。衰弱影響因素眾多，本研究樣本量偏少，分析因素局限，尚需大樣本量前瞻性研究，以進(jìn)一步研究老年2 型糖尿病住院患者的衰弱影響因素。