“行政MDT”管理在DRGS醫保支付方式改革中的作用與效果

李長江　林寧　肖瑾　萬艷春　王君華

[摘 要]探討“行政MDT”管理在二級綜合醫院準備實施DRGS醫保支付方式改革中的作用及效果。比較實施“行政MDT”管理前后員工對DRGS、ICD編碼、CMI指數的認知度，不同質控指標。實施“行政MDT”管理后員工對DRGS、ICD編碼、CMI指數的認知度顯著提升（P<0.05），臨床路徑入組率、病案首頁完整率、疾病診斷的正確選擇與排序率均同比上升，職工醫保次均住院費用8539元（t值5.576、P<0.01）、平均住院日10.91天（t值8.855、P<0.01）、住院藥占比35.16%（t值17.411、P<0.01），差異均有統計學意義。“行政MDT”管理在二級綜合醫院為實施DRGS醫保支付方式改革的準備階段發揮了積極作用，合理控制了醫療質控指標，規范了醫療行為，節約了醫療資源，提升了醫院管理水平。

[關鍵詞]“行政MDT”;DRGS;質控指標

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.30.148

我國于2017年6月啟動DRGs收付費改革試點，目前，在我市三級醫院中DRGS管理系統暫時均還沒有上線，醫保部門暫時尚未實施，但推進按病種付費已勢在必行。[1]雖然在二級綜合醫院實施DRGs醫保支付方式，因硬件、軟件的欠缺，難度系數更大，但我院仍因勢而上，從對員工的理念、認知度、傳統的合理控費等運用指標，以及拓展創新性指標，臨床路徑管控、疾病診斷的正確選擇與排序、病案首頁的規范化、病案的回收率等方面，通過實施“行政MDT”管理，為即將實施的DRGS醫保支付方式改革做準備，經過實踐取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2018年7月1日正式啟動，預實施DRGS醫保支付方式改革的準備工作。從信息系統中調取管理前（2018年1—6月）、管理后（2019年1—6月）出院的職工醫保患者的次均住院費用、平均住院日、藥占比、臨床路徑入組率、病案首頁完整率、疾病診斷的正確選擇與排序率進行比較;通過問卷調查，比較實施“行政MDT”管理前后我院員工（醫生、護士、醫技人員、科主任、護士長、中層干部、其他人員）對DRGS、ICD編碼、CMI指數的認知度。

1.2 方法

（1）組建“行政MDT”團隊。于2017年1月成立院醫保“行政MDT”組織[2]。分管院長負責，由醫保科牽頭，醫務科、護理部、藥劑科、經管科、財務科、信息辦、病案管理科7個職能科室組成，院辦、感管科、人事科3個職能科室協調并監督實施。

（2）制定實施方案。2018年6月醫保科牽頭通過3次團隊的討論，運用“頭腦風暴法”[3]找差距、做準備，運用魚骨圖[4]分析、尋找解決方案并制定計劃表、路線圖實施“行政MDT”管理。

（3）組織全院培訓。分別對全院不同人群進行DRGS醫保支付方式針對性的培訓6場，如醫護人員的臨床路徑管理、全院管理人員的專題培訓等。

（4）實施“行政MDT”管理：

醫保科：①宣傳動員，發揮科主任的傳、幫、帶作用。 ②聯合醫務科、經管科、財務科、護理部、藥劑科管控KPI指標，提高管理效率。③關注上級醫保政策，及時調整院內管控舉措。

醫務科：①臨床路徑。2018年上半年開展了26個病種，入徑例數420例，入組率38%，完成率8.6%;2019年上半年開展了46個病種，入徑例數1490例，入組率88.79%，完成率42%。②每月聯合藥劑科、醫保科、經管科對在院患者進行“三合理”檢查、通報、持續改進、考核。③針對異動指標，2018年下半年召開了骨科、心內科、肛腸科、婦產科4個專科建立座談會。④每月開展病案首頁點評活動，對前5名、后5名予以獎懲、通報和考核。

經管科：①藥耗比考核，控制醫療成本，保證藥品、耗材使用的合理性和安全性。②每月公布三四級手術數量，促進手術質量的提高。③每日公布診療組住院人數、出院人數、出院者平均床日、住院時間超30天病人信息發布等，及時為科主任提供訊息。④對KPI指標差或異動明顯的科室，進行效益分析，查找原因，2018年下半年召開骨科效益分析會，協助臨床科室共同解決問題。

病案管理科：①培養編碼員，以保證ICD 編碼的準確與完整[5]。科室新增1人，有計劃安排外出培訓、學習。②反饋出院3日內病案首頁的出院診斷與排序有異議的信息，設置3天溝通、修訂時間以加強病案首頁質量的管理。③每月3號公布、通報各診療組病案首頁完整率和病案回收率，疾病診斷的正確選擇與排序率，小于目標值予以考核。

信息管理辦公室：①2018年3月信息科從設備科中分離，單獨設置信息管理辦公室[6]。②硬件投入：臨床路徑管理系統、HIS身份識別系統、檢驗科試劑管理系統、醫院短信平臺等。③運用PDCA管理[7] 2018年上半年梳理出問題167個，下半年解決164個，確保信息的準確性、完整性及動態瀏覽性。④低于目標值的指標實現系統預警提醒功能。⑤病案首頁實現系統障礙設置，達到了事前、事中監管的目的。

其他科室：如藥劑科的抗菌藥物使用管控、輔助用藥監管;臨床護理路徑（Clinical Nursing Pathway，CNP）[8]的應用;責任會計制度[9]的實施等均促進了此項目工作的進展。院辦、感管科、人事科3個職能科室，從團隊成員的履職情況、計劃表的完成情況、相關的指標管控情況、臨床醫護人員的評價情況四個方面，每個月進行評價考核，在院管理績效中予以獎懲。

1.3 評價方法

①比較管理前后我院員工對DRGS、ICD編碼、CMI指數的認知度。采取分層抽樣問卷調查法，在管理前后，分別發放220份問卷調查表，發放人群均為中層干部、科主任、護士長、醫生、護士、醫技人員、其他人員，回收率均為100%，對醫保支付方式、DRGs、ICD編碼、CMI指數等認知度分為“非常不了解”“不了解”“一般”“了解”“非常了解”。②比較管理前后職工醫保出院患者的次均住院費用、平均住院日、住院藥占比。③比較管理前后臨床路徑入組率、病案首頁完整率、疾病診斷的正確選擇與排序率。