中國(guó)未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的思考

韓慧文

[摘 要]文章剖析了新醫(yī)改的現(xiàn)狀及其問(wèn)題，進(jìn)而從市場(chǎng)化道路失敗、社會(huì)結(jié)構(gòu)因素、重大公共衛(wèi)生事件推動(dòng)三方面分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因，介紹新醫(yī)改進(jìn)程以及福建三明、江蘇宿遷和華西模式，從思想理念、醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)三個(gè)角度提出對(duì)策。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改;醫(yī)療衛(wèi)生;醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.30.035

1 概述及現(xiàn)狀

黨的十九大報(bào)告指出“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。矛盾同樣體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，[1]人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求從“享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”轉(zhuǎn)化為“全方位、全周期的健康服務(wù)”。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，2018年全國(guó)門(mén)、急診量高達(dá)83.1億人次。但對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，廉價(jià)、便利、高水平三者很難兼顧，這也是醫(yī)改的核心問(wèn)題。

2009年公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，即“新醫(yī)改”，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解看病難、看病貴”的近期目標(biāo)和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為公眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。[2]目前我國(guó)已建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成了多層次的醫(yī)療保障制度，覆蓋率達(dá)到98%以上。[3]

2 背景與原因分析——從何處來(lái)

2.1 市場(chǎng)化道路的失敗

1979年，萌芽于改革開(kāi)放背景下的醫(yī)改照搬經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)，走市場(chǎng)化道路。政府逐步降低對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)貼，1980年政府支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的36.2%，2001年下降到15.9%;而個(gè)人負(fù)擔(dān)由21.2%增加到近60%。[4]醫(yī)院要自己養(yǎng)活自己，負(fù)擔(dān)最終落到了百姓身上，“看病難、看病貴”成為重大民生問(wèn)題，背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性初衷，嚴(yán)重影響了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

2.2 社會(huì)結(jié)構(gòu)因素

從20世紀(jì)80年代到2005年，衛(wèi)生總費(fèi)用中居民個(gè)人支付費(fèi)用增長(zhǎng)了133倍，遠(yuǎn)超經(jīng)濟(jì)總量增速，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。[5]

2019年，我國(guó)65歲及以上人口17603萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?2.6%，遠(yuǎn)超老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。而老齡人口的醫(yī)療需求和費(fèi)用明顯高于平均水平，國(guó)家負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。

又由于先前的計(jì)劃生育政策導(dǎo)致現(xiàn)在勞動(dòng)力短缺，以社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合為原則的醫(yī)療保障體系面臨危機(jī)。

2.3 重大公共衛(wèi)生事件推動(dòng)

1978—2002年，醫(yī)療衛(wèi)生支出急劇下滑，走市場(chǎng)化道路埋下了定時(shí)炸彈。2003年，“非典”讓醫(yī)療體系付出沉痛代價(jià)，但它既是危機(jī)又是轉(zhuǎn)機(jī)，引發(fā)了政府對(duì)公共衛(wèi)生的重視和對(duì)原醫(yī)改方案的反思，成為推動(dòng)新醫(yī)改的重要事件。

國(guó)家意識(shí)到在重大公共衛(wèi)生事件面前，最終還是要依靠政府的力量，完全市場(chǎng)化是不可取的。“非典”后，政府承擔(dān)起自身責(zé)任，先后投入257億元改善公共醫(yī)療設(shè)施、應(yīng)對(duì)傳染性疾病。

3 新醫(yī)改進(jìn)程——向何處去

藥品降價(jià)和全民醫(yī)保是推動(dòng)最快、成果最明顯的改革措施。隨著國(guó)家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺(tái)網(wǎng)站的開(kāi)通，各省平臺(tái)與國(guó)家藥管平臺(tái)互聯(lián)互通，采用全國(guó)統(tǒng)一的藥品集中采購(gòu)編碼和藥品基本數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。2017年，藥品零差率銷售在全國(guó)所有公立醫(yī)院實(shí)行。

2009年新醫(yī)改后， 95%的國(guó)民被納入醫(yī)保，衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例不斷下降。但是它也帶來(lái)了財(cái)政收不抵支的問(wèn)題。2011年，由于福建三明市醫(yī)保資金嚴(yán)重穿底，創(chuàng)新發(fā)展“三明模式”。主要涉及三個(gè)部分：以“兩票制”手段防止回扣，同時(shí)壓低藥價(jià);整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，降低管理成本;對(duì)醫(yī)生工資實(shí)行工分制，縮小科室間差距。

由于國(guó)情的復(fù)雜性，對(duì)醫(yī)改道路形成了兩派：一是經(jīng)濟(jì)學(xué)家和媒體組成的“市場(chǎng)機(jī)制派”;二是以北大李玲教授為代表的“政府主導(dǎo)派”。他們的主要分歧是醫(yī)改是要壯大公立醫(yī)院，還是全力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院。江蘇宿遷的“賣光式醫(yī)改”則是后者的代表。

宿遷醫(yī)改的思路是“管辦分開(kāi)、醫(yī)衛(wèi)分家、醫(yī)防分設(shè)、醫(yī)藥分家”，政府由辦醫(yī)療變?yōu)楣茚t(yī)療，社會(huì)多元化興辦;嚴(yán)格界定醫(yī)療和衛(wèi)生兩個(gè)領(lǐng)域，政府辦公共衛(wèi)生、民間資本辦醫(yī)療;分設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。“賣光式醫(yī)改”的確減輕了宿遷的財(cái)政壓力，數(shù)據(jù)顯示：人均門(mén)診費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)下降，醫(yī)院收入增加。[6]

然而，國(guó)家不久后對(duì)醫(yī)療投入大幅增加。宿遷因沒(méi)有公立醫(yī)院，只拿到了45.9萬(wàn)元的財(cái)政補(bǔ)貼，占江蘇省的0.06%。政府打算用10億元買回當(dāng)年以7000萬(wàn)元賣掉的宿遷市人民醫(yī)院[7]被拒，不得不花26億元重建一所公立醫(yī)院。可以說(shuō) “賣光式醫(yī)改”以失敗告終。

1993年年底，華西醫(yī)院院長(zhǎng)石應(yīng)康啟動(dòng)“華西模式”，以績(jī)效考核干部能力，充分利用激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)員工的積極性，實(shí)施內(nèi)部股份制，重金引進(jìn)博士。同時(shí)預(yù)見(jiàn)到未來(lái)醫(yī)療資源的巨大缺口，制訂擴(kuò)建計(jì)劃。但即使華西成為全球單體規(guī)模最大的醫(yī)院，仍一床難求。其他城市也一樣，將大部分資源投入大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津的兩極分化現(xiàn)象。既浪費(fèi)資源，影響醫(yī)療服務(wù)整體效益，又推高了醫(yī)療費(fèi)用，加重了患者的負(fù)擔(dān)。

新醫(yī)改啟動(dòng)后，對(duì)公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)張加以限制。2019年《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見(jiàn)》明確指出各地要嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會(huì)辦醫(yī)留足發(fā)展空間。2018年年底，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到45.9萬(wàn)個(gè)，占比46%;社會(huì)辦醫(yī)院數(shù)量達(dá)到2.1萬(wàn)個(gè)，占比63.5%。[8]但大多是口腔、眼科、皮膚等專科醫(yī)院，大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少，導(dǎo)致民營(yíng)醫(yī)院存在感不強(qiáng)，沒(méi)有真正從根本上解決問(wèn)題。

公立醫(yī)院的重要性在疫情這類重大公共衛(wèi)生事件面前更能凸顯。新冠肺炎疫情后，政府對(duì)公立醫(yī)院的限制可能會(huì)適度放寬。公立醫(yī)院的改革在實(shí)操中面臨著許多困難和阻力，還需要繼續(xù)探索其發(fā)展模式和道路。