新生兒壞死性小腸結腸炎全麻手術后蘇醒延遲的相關因素分析

周思海 顧 茜 劉曉莉 張 亮 阿里木江·阿不都熱依木

新生兒壞死性小腸結腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是一種嚴重的新生兒腸道疾病。該病多見于早產兒和低出生體重兒，病情發展迅速，常需手術治療，而手術對麻醉質量和安全的要求也相對較高［1，2］。 在臨床工作中，NEC 患者發生全身麻醉手術后蘇醒延遲的情況并不少見，這不僅增加了術后發生其他系統并發癥的風險，也增加了醫療監護成本。 本研究回顧性分析新疆維吾爾自治區烏魯木齊市第一人民醫院213 例NEC 患者的臨床資料、實驗室檢查結果、手術及麻醉特點等，旨在探討NEC 患者手術后發生蘇醒延遲的相關因素，以期為早期識別和及時干預提供依據。

材料與方法

一、臨床資料

本研究共納入2012 年1 月至2019 年12 月新疆維吾爾自治區烏魯木齊市第一人民醫院接受外科治療的NEC 患者213 例，其中男性136 例，女性77 例，平均矯正胎齡（胎齡＋發病日齡）為（35.5 ±2.6）周［3］。 納入標準： ①符合新生兒壞死性小腸結腸炎診斷，需行手術治療［4］； ②麻醉ASA 分級為Ⅱ級或者Ⅲ級； ③無嚴重先天畸形，如法洛四聯癥、大動脈轉位、新生兒肺動脈高壓等； ④肝、腎功能及藥物代謝能力基本正常。 排除標準： ①存在凝血功能障礙性疾病，如原發性纖維蛋白原減少、新生兒出血癥、血友病等； ②存在心肺等重要臟器功能異常，無法耐受全身麻醉及手術治療； ③病史資料及圍術期檢查資料不全； ④手術后存活時間少于24 h。

所有患者接受全身麻醉下手術治療，術中診斷為單純腸壞死82 例，腸壞死并穿孔131 例。 依據蘇醒延遲定義，213 例患者中，發生蘇醒延遲26 例，為延遲蘇醒組；正常蘇醒187 例，為正常蘇醒組。 兩組患者臨床資料如表1 所示。

表1 延遲蘇醒組與正常蘇醒組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

二、蘇醒延遲的界定

目前國際上普遍認為，全身麻醉結束后60 ～90 min 意識仍未恢復，且對外界刺激不能做出正確反應，可判定為蘇醒延遲［5］。 新生兒意識狀態的判斷較為困難，臨床上常采用Fenichel 新生兒意識障礙分類法［6］；未能滿足以下第一、二條者即視為意識未恢復： ①容易喚醒，但不易保持覺醒狀態，彈足底3 次，哭1 ～2 聲又入睡； ②用非疼痛刺激可喚醒，但醒來遲，不能保持覺醒狀態，彈足底5 次，才稍有哭聲； ③彈足底10 次不哭，只有疼痛刺激才能喚醒；④疼痛刺激也不能喚醒。 全麻結束后90 min 意識仍未恢復視為蘇醒延遲。

三、麻醉方法

1. 術前準備：所有患者于術前禁水、禁食。 入室后采用多功能系統監護儀監測血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、心電圖（eletrocardiogram，ECG）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。

2. 麻醉誘導及維持：麻醉誘導采用靜脈注射丙泊酚1 ～2 mg/kg、芬太尼1 ～2 μg/kg 及4%～6%七氟醚吸入，氣管插管后給予羅庫溴銨0.6 mg/kg 及2%～3%七氟醚維持。 術中采用壓力控制模式通氣，吸入氧濃度為40%～60%，呼吸頻率30 ～35 次/分，吸入氣體壓力12 ～30 cm H2O，呼氣末二氧化碳分壓控制在（partial pressure of carbon dioxide in end expiratory gas，PETCO2）30 ～40 mmHg。

3. 麻醉管理：術中給予橈動脈或股動脈置管，監測動脈血壓及采集血氣標本，外周靜脈置管輸注液體及藥物。 手術進行至皮內縫合時停止吸入麻醉藥。 所有患者術后帶氣管插管返回NICU。

四、觀察指標

通過電子病歷系統收集以下資料。 ①臨床資料：性別、矯正胎齡、體質量、ASA 分級、合并新生兒窒息及新生兒敗血癥情況； ②手術前相關指標：血清白蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、肌酐、尿素氮、C-反應蛋白、白細胞計數峰值、血Na＋水平、是否輸注血制品； ③手術及麻醉情況：麻醉時間、手術時間、使用血管活性藥物情況、低鼻咽溫度（ ＜35℃）、是否合并腸壞死或穿孔、是否剩余健康腸管長度＜50%； ④麻醉結束時指標：血乳酸水平、氧合指數、血糖及血紅蛋白水平等。

五、統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行整理與分析。 對于計數資料以頻數（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；對于符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的變量采用中位數（極值）表示，兩組間比較采用t 檢驗或非參數檢驗。 單因素分析得到具有統計學差異的變量后，再行多因素Logistic 回歸分析，獲得獨立影響因素。 繪制ROC 曲線，分析相關影響因素對NEC患者術后發生蘇醒延遲的預測能力。 以P ＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、圍手術期資料比較

如表2 所示，延遲蘇醒組和正常蘇醒組在手術前血肌酐水平、麻醉結束時血乳酸水平、術中是否使用血管活性藥物、術中低鼻咽溫度以及有無腸穿孔并壞死等情況方面比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

表2 延遲蘇醒組和正常蘇醒組患者圍手術期資料比較Table 2 Comparison of perioperative data between two groups

二、NEC 患者蘇醒延遲影響因素的二分類Logistic 回歸分析

對單因素分析中差異有統計學意義的指標進行二分類Logistic 回歸分析，如表3 所示，患者術前血清肌酐（OR ＝1.081，95%CI：1.042 ～1.122）、術中低鼻咽溫度（OR ＝2.268，95%CI：1.291 ～4.016）和麻醉結束時血清乳酸水平（OR ＝2.643，95%CI：1.361 ～5.131）是NEC 患者全身麻醉手術后發生蘇醒延遲的影響因素（P ＜0.05）。

表3 全身麻醉手術后蘇醒延遲的相關因素二分類Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors for delayed recovery after general anesthesia

三、血清肌酐和乳酸水平對NEC 患者全身麻醉手術后蘇醒延遲的預測價值

將術前血清肌酐和麻醉結束時血清乳酸水平作為連續變量進行ROC 曲線分析，如表4 及圖1 所示，二者ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）均＞0.5（AUC ＝0.68，P ＝0.003；AUC ＝0.75，P ＜0.001）。 二者并聯聯合后AUC ＝0.81（P ＜0.001）。說明術前血清肌酐水平和麻醉結束時血清乳酸水平對NEC 患者全身麻醉手術后蘇醒延遲的判別具有一定的預測力，二者并聯聯合使用則預測效果更優。

表4 聯合試驗四格表（n）Table 4 Four-fold table of combined trials（n）

圖1 血清肌酐和乳酸水平的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of serum creatinine and lactic acid level

討 論

NEC 是新生兒常見的消化道急癥，外科手術是迄今為止重要的治療手段之一。 NEC 多見于早產兒及低出生體重兒，患者在發育、代謝、解剖結構等方面存在明顯的特殊性，因此全身麻醉的蘇醒質量往往較其他患者不理想，其蘇醒期并發癥的發生率增加［7，8］。 蘇醒延遲是常見的蘇醒期并發癥之一，由于其原因隱匿復雜，加上小兒意識狀態的評價缺少客觀依據，常常導致臨床判別困難，造成潛在安全隱患。 本研究采用回顧性分析的方法，對患者的一般臨床資料、實驗室檢查結果、手術及麻醉過程特點進行分析。 結果顯示術前血清肌酐、術中低鼻咽溫度及麻醉結束時血清乳酸水平是NEC 患者蘇醒延遲的獨立相關因素。

既往有研究表明，年齡是全身麻醉后蘇醒延遲的相關因素之一，這與麻醉藥物的表觀分布容積、清除率、血漿蛋白結合率在不同年齡階段有所不同有關［9，10］。 段宏［3］研究發現，矯正胎齡在40 周以下的患者全身麻醉手術后蘇醒延遲的發生率增高，認為矯正胎齡低的患者生理代償能力有限，對麻醉藥物的代謝較慢，可能更容易發生蘇醒延遲。 本研究結果顯示，矯正胎齡并非NEC 患者蘇醒延遲的獨立影響因素（P ＝0.237），可能是由于NEC 患者以早產兒居多；本研究中延遲蘇醒組與正常蘇醒組患者在發病及手術時，矯正胎齡普遍低于40 周，雖在單因素分析中存在一定差異（P ＝0.025），但在多因素分析中，這一差異并不顯著。

關于ASA 分級與麻醉并發癥之間是否存在必然聯系，目前研究結果存在分歧。 有報道麻醉并發癥僅與麻醉深度有關，與ASA 分級無關聯［11］。 韓長河［12］研究顯示，ASA 分級每增加一個等級，腦癱患者全身麻醉蘇醒延遲的發生率增加1.490 倍。 本研究中，ASA 分級高的患者發生蘇醒延遲的風險會增高，但它并不是NEC 患者術后蘇醒延遲的獨立影響因素（P ＝0.248）。 因此，我們認為ASA 分級雖在總體上涵蓋了對重要臟器功能和病情嚴重程度的評價，但NEC 患者麻醉后蘇醒的質量更多受機體發育代謝或手術、麻醉特點的影響。

李成文等［13］研究顯示，術中低血壓增加了全身麻醉后蘇醒延遲的風險，而該項研究僅基于非心臟胸科手術成年患者。 兒科患者的血容量絕對值較小，感染、應激、手術創傷、大量失液（血）等因素相對于較小的血容量，更容易造成血流動力學的改變以及麻醉藥物代謝、排泄的紊亂，進而可能導致蘇醒延遲［14，15］。 實際工作中，NEC 患者圍手術期常出現低血壓，需要使用血管活性藥物以維持滿意的血液循環狀態。 本研究顯示，NEC 患者延遲蘇醒組與正常蘇醒組雖在術中使用血管活性藥物上存在差異（P ＝0.035），但Logistic 回歸分析并未得到術中使用血管活性藥物與蘇醒延遲相關的結論（P ＝0.632，OR ＝1.348），后續可能還需要擴大樣本量、收集多中心臨床資料以驗證。

低溫可以減少組織器官氧需要和氧耗量，也可產生寒戰、凝血機制障礙、酸堿平衡紊亂及麻醉蘇醒延遲等并發癥［16，17］。 體溫下降后，藥物代謝相關酶活性降低，藥物在體內積聚，從而使麻醉用藥作用時間延長，導致患者蘇醒延遲［18］。 由于小嬰兒的體脂含量及脂肪構成特殊，體表面積相對于成人而言更大，加之術中失血、補液等因素，更容易發生低體溫，進而對麻醉蘇醒產生明顯影響。 本研究中單因素及多因素分析結果均明確提示，低體溫是NEC患者全身麻醉后發生蘇醒延遲的影響因素，NEC 患者手術中低鼻咽溫度者發生蘇醒延遲的風險上升至2.268 倍。

血清肌酐及乳酸雖是一種常規檢查，但能反映出與患者內環境相關的臨床狀態。 血乳酸是血液灌注不足及組織缺氧的敏感指標；血肌酐能在快速反應腎臟灌注的同時，間接了解腎小球濾過及藥物清除情況，是方便易得的代謝指標。 相關研究還發現，血清肌酐水平升高與NEC 預后不良有關［19，20］。NEC 患者常合并感染、脫水、手術應激等情況，此時腎臟灌注減少，麻醉藥物清除減少或敏感性增加；同時組織缺血、缺氧和水腫，乳酸作用于最不能耐受低氧的腦組織，導致麻醉藥物的藥效學、藥代動力學進一步發生變化。 黃玲等［14］分析了3 000 例全身麻醉患者資料，發現術前腎功能不全者發生蘇醒延遲的風險升高3.11 倍。 另有研究顯示，血乳酸增高可致微循環和毛細血管狀態發生改變，不僅加重臟器功能受損，還可導致代謝紊亂，引起全身麻醉后蘇醒延遲［21］。 迄今為止，尚未見血清肌酐及乳酸對NEC 患者全身麻醉后蘇醒延遲產生影響的相關報道。 本研究發現術前血肌酐水平和麻醉結束時血乳酸水平的增加可在一定程度上導致NEC 患者全身麻醉后蘇醒延遲的風險升高（OR ＝1.081，P ＝0.001；OR ＝2.643，P ＝0.004）。 ROC 曲線分析結果顯示，術前血肌酐水平和麻醉結束時血乳酸水平并聯后，對NEC 患者蘇醒延遲有較高的預測價值（AUC ＝0.81，P ＝0.001）。

綜上所述，術前血肌酐水平、低鼻咽溫度、麻醉結束時血乳酸水平可能是NEC 患者全身麻醉手術后蘇醒延遲的獨立相關因素。 對于存在高危因素的患者，臨床醫師應提前預測到蘇醒延遲的發生，做好蘇醒延遲的應對準備。