藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者慢病管理中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)*

龐婕，吳曉雯，孫瑩，楊廣勝

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院藥學(xué)部，連云港 222000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)慢性病。隨著全球人口老齡化的加劇以及日益嚴(yán)峻的空氣污染問(wèn)題，COPD在世界范圍內(nèi)發(fā)病率、死亡率和致殘率居高不下[1-2]。其不僅是世界各國(guó)共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，亦成為阻礙全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大社會(huì)問(wèn)題。規(guī)范化的慢病管理(chronic disease management，CDM)，特別是長(zhǎng)效管理對(duì)于改善COPD患者臨床癥狀、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)及再入院率、提高生活質(zhì)量起著關(guān)鍵作用，同時(shí)能有效減少醫(yī)藥費(fèi)用支出，減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。在COPD患者CDM中完善藥師服務(wù)模式，可有效提升管理效果，而采用何種藥學(xué)服務(wù)模式是各國(guó)藥師不斷探索的話(huà)題。本研究擬將標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、質(zhì)量可控的藥學(xué)監(jiān)護(hù)作為路徑管理的主要內(nèi)容，為探索可行的CDM模式提供參考。

1 資料與方法

1.1研究資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：①第一臨床診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專(zhuān)家組制訂的《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014年修訂版)》或慢性阻塞性肺疾病全球倡議(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)2018年修訂版；②合并其他臨床診斷在住院期間不需要增加特殊治療，合并用藥不會(huì)對(duì)研究療效產(chǎn)生干擾；③既往有COPD病史；④年齡40～80歲；⑤具備正確的理解和溝通能力，能夠完成評(píng)價(jià)量表；⑥知曉病情并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管哮喘、肺大泡、肺外感染性疾病、惡性腫瘤等終末期疾病以及其他需要增加特殊治療的疾病；②首次診斷為COPD；③無(wú)法完成評(píng)價(jià)量表；④不愿意配合。共選取2018年1—6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院COPD患者210例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各105例。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)臨床診療；治療組患者在常規(guī)臨床診療基礎(chǔ)上納入COPD藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑(表1)，由臨床藥師進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理。COPD藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑實(shí)施前與專(zhuān)科醫(yī)師和護(hù)師充分溝通，修正路徑內(nèi)容并剔除與醫(yī)護(hù)重復(fù)工作項(xiàng)目。將COPD藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑劃分為高峰期、緩解期、穩(wěn)定期、出院前、隨訪(fǎng)期5個(gè)時(shí)間段，兩組患者觀(guān)察周期均為12個(gè)月。患者可選擇藥學(xué)門(mén)診或微信視頻方式隨訪(fǎng)，治療組患者用藥指導(dǎo)前采集評(píng)價(jià)量表信息。

表1 COPD藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1吸入制劑使用評(píng)分 藥師制訂沙美特羅替卡松(商品名：舒利迭)、布地奈德福莫特羅(商品名：信必可)、噻托溴銨(商品名：速樂(lè))3種吸入制劑吸入技術(shù)評(píng)估表。各種吸入制劑評(píng)估表依據(jù)裝置和藥物特點(diǎn)對(duì)操作步驟(裝藥、呼氣、吸藥、屏氣、漱口)，注意事項(xiàng)，吸/呼氣流控制，療效判斷以及日常存貯等設(shè)置20項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1分，分值范圍0～20分，分值越高表示吸入技術(shù)熟練程度越高。

1.3.2用藥依從性評(píng)分 采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷(MMAS-8)評(píng)估患者有關(guān)COPD治療用藥依從性情況。MMAS-8問(wèn)卷包括遺忘、粗心、減藥或停藥、堅(jiān)持服藥計(jì)劃以及按時(shí)按量服藥難易程度等8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1分，分值范圍0～8分，分值越高依從性越好。

1.3.3肺功能指標(biāo) 肺功能觀(guān)察指標(biāo)包括第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、FEV1% (FEV1%=FEV1實(shí)測(cè)值/ FEV1預(yù)計(jì)值×100%)和FEV1下降速度(△FEV1=FEV1入院前-FEV1出院后12個(gè)月)，采用德國(guó)Jaeger公司MasterScreen型肺功能儀檢測(cè)。

1.3.4急性加重/住院次數(shù) 隨訪(fǎng)期內(nèi)急性加重<2次或未住院治療判定降低未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.5臨床有效控制率 采用COPD患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(COPD assessment test，CAT)評(píng)估疾病對(duì)患者健康情況的影響程度。CAT問(wèn)卷包括患者咳嗽、咯痰、胸悶、耐力、家務(wù)、外出、睡眠、精神8個(gè)項(xiàng)目。CAT≥2分差異/改變量判定臨床癥狀減輕。臨床有效控制率(%)=臨床癥狀減輕病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.3.6ADR發(fā)生率 ADR發(fā)生率(%)=發(fā)生不良反應(yīng)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1基本信息 12個(gè)月隨訪(fǎng)期內(nèi)，對(duì)照組和治療組各5例患者退出，樣本總體流失率4.8%。最終對(duì)照組和治療組各100例患者完成隨訪(fǎng)。兩組患者人口資料(性別、年齡、居住地、文化程度、護(hù)理者、付費(fèi)方式)和疾病資料(COPD病史、吸煙史、生物燃料暴露史、家族史、肺功能分級(jí)和綜合評(píng)估分組)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2研究結(jié)果

2.2.1吸入制劑使用評(píng)分 治療組患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑管理后，3種吸入制劑使用評(píng)分顯著高于本組入院前和同期對(duì)照組，均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析從時(shí)間和組兩個(gè)維度對(duì)3種吸入制劑使用評(píng)分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，3種吸入制劑在不同時(shí)間、組別之間存在顯著差異，時(shí)間和組別之間存在交互效應(yīng)。見(jiàn)表2。

表2 兩組吸入制劑使用評(píng)分

2.2.2用藥依從性評(píng)分 治療組實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑管理后用藥依從性評(píng)分顯著高于本組入院前和同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析從時(shí)間和組別兩個(gè)維度對(duì)用藥依從性評(píng)分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，不同時(shí)間、不同組別用藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時(shí)間和組別之間存在交互效應(yīng)，見(jiàn)表3。

表3 兩組用藥依從性評(píng)分

2.2.3肺功能 治療組出院后12個(gè)月FEV1%顯著高于本組入院前和同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組出院后12個(gè)月FEV1、△FEV1比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.2.4急性加重/住院次數(shù) 治療組出院后12個(gè)月急性加重次數(shù)≥2次/住院≥1次患者顯著少于本組入院前1年和同期對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組急性加重/住院次數(shù)比較

2.2.5臨床有效控制率 治療組出院后3，12個(gè)月臨床有效控制率顯著高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組臨床有效控制率比較

2.2.6ADR發(fā)生率 出院12個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組患者發(fā)生ADR18次，口腔潰瘍發(fā)生頻次最高；治療組發(fā)生ADR3次。兩組患者出院12個(gè)月內(nèi)ADR發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表7。

表7 兩組ADR發(fā)生率比較

3 討論

肺部吸入治療直接作用于靶器官，起效迅速且全身暴露量少，在COPD患者的系統(tǒng)治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。吸入技術(shù)的優(yōu)劣直接關(guān)系到治療效果、疾病預(yù)后及費(fèi)用支出。COPD患者吸入技術(shù)的培訓(xùn)至關(guān)重要，需要反復(fù)教育和確認(rèn)[1]。因此本研究將吸入制劑管理作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑重點(diǎn)內(nèi)容。目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)療工作者對(duì)吸入技術(shù)培訓(xùn)的重視程度以及吸入技術(shù)掌握的熟練程度參差不齊[5-6]，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)很難承擔(dān)起COPD患者吸入技術(shù)培訓(xùn)工作。而老年患者由于記憶力減退，手口協(xié)調(diào)能力降低，文化水平普遍不高等諸多因素，導(dǎo)致其不容易掌握吸入用藥技巧，吸入制劑使用錯(cuò)誤率較高[7]。本研究中，60歲以上老年患者占95%。針對(duì)上述問(wèn)題，臨床藥師改變過(guò)去傳統(tǒng)單一的口口教育方式，借助信息化手段，向患者及其家屬推送3種吸入制劑操作視頻和宣傳單，一起拆裝吸入裝置，借助訓(xùn)練哨鍛煉來(lái)控制氣流速度等，實(shí)施多元化的教育方式。針對(duì)老年患者易遺忘、接受程度低等特點(diǎn)，自創(chuàng)“三天宣教法”：臨床藥師連續(xù)3 d對(duì)同一個(gè)患者實(shí)施吸入技術(shù)指導(dǎo)，從藥師主動(dòng)演示和患者被動(dòng)接受，逐漸過(guò)渡到患者主動(dòng)復(fù)述和藥師查漏補(bǔ)缺，確保患者真正掌握吸入要領(lǐng)。

用藥依從性低是COPD患者CDM中最常見(jiàn)的問(wèn)題之一。WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥的COPD患者比例約為50%[8]。研究表明[8-9]，患者年齡、獨(dú)居、吸煙、付費(fèi)方式、文化程度、精神狀態(tài)、疾病認(rèn)知、醫(yī)護(hù)指導(dǎo)、聯(lián)合用藥、ADR耐受等諸多因素都會(huì)影響COPD患者用藥依從性，而長(zhǎng)期評(píng)估主要看患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和穩(wěn)定期主觀(guān)感受。呼吸困難、胸悶氣喘是COPD患者穩(wěn)定期最重要的主觀(guān)感受，戒煙指導(dǎo)、吸入教育、肺康復(fù)鍛煉等可有效改善上述癥狀。目前鮮有藥物治療能有效改善患者用藥依從性，因此本研究將影響依從性的因素分解為藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，通過(guò)實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑來(lái)提高患者的用藥依從性。

COPD患者FEV1下降速度為每年47～69 mL，顯著高于健康成年人(每年17.6～19.6 mL)下降速度。吸煙會(huì)導(dǎo)致患者FEV1下降速度加快，死于COPD的風(fēng)險(xiǎn)增加，而戒煙以及規(guī)律吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥可有效緩解氣流受限，延緩患者肺功能惡化進(jìn)程。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有多項(xiàng)關(guān)于干預(yù)措施對(duì)COPD患者肺功能影響的研究，結(jié)果差異較大。本研究中藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的有效干預(yù)措施對(duì)患者FEV1%改善有積極意義，這與其他研究結(jié)果一致[10-12]。治療組患者FEV1和△FEV1指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[13-14]的研究結(jié)果一致。肺功能指標(biāo)的研究結(jié)果差異考慮與各研究中納入患者的分組構(gòu)成不同、實(shí)施監(jiān)護(hù)的內(nèi)容有別以及人為因素等有關(guān)。

臨床藥師對(duì)患者ADR的監(jiān)護(hù)工作持續(xù)整個(gè)治療過(guò)程，并延續(xù)至隨訪(fǎng)階段。ADR監(jiān)測(cè)工作包括常規(guī)監(jiān)測(cè)和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。常規(guī)監(jiān)測(cè)是針對(duì)患者所用藥品的常見(jiàn)不良反應(yīng)(發(fā)生率在1/100～1/10)的監(jiān)測(cè)；重點(diǎn)監(jiān)測(cè)是結(jié)合患者病情針對(duì)個(gè)體化不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled glucocorticoid，ICS)會(huì)帶來(lái)聲嘶、口腔念珠菌感染和肺炎等概率增加。患者即使掌握標(biāo)準(zhǔn)吸入技術(shù)，仍有>80%藥物殘留在口咽部[15]，因此吸入治療后充分深漱口教育顯得至關(guān)重要。經(jīng)過(guò)臨床藥師有效監(jiān)護(hù)，治療組中僅有2例發(fā)生口腔潰瘍。

在我國(guó)，醫(yī)院目前仍是COPD管理和防治的主要場(chǎng)所，臨床藥師是患者藥物治療和管理過(guò)程的重要接觸點(diǎn)。本研究中，臨床藥師通過(guò)實(shí)施COPD藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，在疾病的預(yù)防、治療管理和健康教育等各個(gè)環(huán)節(jié)中都發(fā)揮了重要作用。COPD藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的管理模式既體現(xiàn)了臨床藥師的工作內(nèi)容，又量化了臨床藥師的工作價(jià)值，為臨床藥師參與COPD患者CDM模式提供參考。