溫陽理氣中藥奄包熱熨對心腎陽虛心衰患者疲乏狀況的影響

徐乃翠　徐曉春　徐萍　張嫻

[關鍵詞] 心腎陽虛;心衰;中藥奄包;疲乏

[中圖分類號] R541.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0159-04

Impacts of hot medicated compress of TCM package for warming yang and regulating qi on fatigue of patients with yang deficiency of heart and kidney and heart failure

XU Naicui? ?XU Xiaochun? ?XU Ping? ?ZHANG Xian

Department of Cardiology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310007， China

[Abstract] Objective To observe the impacts of hot medicated compress of traditional Chinese medicine（TCM） package for warming yang and regulating qi on fatigue of patients with yang deficiency of heart and kidney and heart failure. Methods In this research， a total of 93 patients who met the inclusion criteria admitted to the department of cardiology of our hospital from January 2017 to March 2019 were selected prospectively. According to the random number table method， they were divided into group A （n=31）， group B （n=31） and group C （n=31）. Group A was given conventional treatment and nursing for heart failure， group B was combined with hot medicated compress of pure salt package without TCM on the basis of group A， and group C was combined with hot medicated compress of TCM package for warming yang and regulating qi on the basis of group A. Blood BNP was detected and short fatigue scale was used to evaluate the fatigue status of each group. Results After intervention， there was statistically significant difference in BNP between group C and group A （P<0.05）， but there was no statistically significant difference between group A and group B （P>0.05）， and there was no statistically significant difference between group A and group B （P>0.05）. There was statistically significant difference in the change rate of BNP between group C and that in group A and group B （P<0.05）， and there was statistically significant difference between group A and group B （P<0.05）. After intervention， there was statistically significant difference in the scores of fatigue scale between group C and those in group A and group B （P<0.05）， but there was no statistically significant difference between groups A and group B （P>0.05）. There was statistically significant difference in the change rate of fatigue scale scores between group C and that in group A and group B （P<0.05）， but there was no statistically significant difference between group A and group B （P>0.05）. Conclusion The hot medicated compress of TCM package for warming yang and regulating qi can improve the fatigue of patients with heart and kidney yang deficiency and heart failure.

[Key words] Yang deficiency of heart and kidney; Heart failure; traditional Chinese medicine （TCM） package; Fatigue

慢性心力衰竭是由心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等造成的心肌結構與功能改變，導致心室充盈及泵血功能低下的慢性疾病，一種以呼吸困難、體液儲留和疲乏等為主要表現的臨床癥狀群，是各種心臟疾病的嚴重階段，常危及患者生命。而疲乏是心衰患者最常見的并發癥狀之一，疲乏是一種主觀的不悅的癥狀，包括從疲倦到精疲力竭的各種感受，它所產生的癥狀常會影響患者的日常生活[1-2]。Joseph等將疲乏與嗜睡進行區分，將疲乏定義為“一種嚴重的疲憊感，無力感和精疲力竭感，伴隨有行為和（或）認知功能受影響”[3]，慢性心力衰竭的疲乏常表現為經常存在的疲勞感覺和由此所引起的日常生活能力的減退。疲乏可能會發生在疾病的任何階段，且會隨著病情的加重而更加嚴重，甚至造成患者機體功能障礙，嚴重的疲乏可能還會進一步影響慢性心衰疾病的預后[4-5]。有研究表明運動及呼吸肌鍛煉能緩解心衰的疲乏[6-7]，但也有研究表明對嚴重心衰患者使用運動療法往往不耐受[8]。多數專家認為心衰以心腎陽虛為本，血脈瘀滯、水飲內停等為標，病位在心，與腎、脾、肺等各臟腑關系密切，慢性心衰中醫的辨證分型中心腎陽虛證占60%以上[9]。隨著中醫理念在臨床中的推廣，中醫護理適宜技術應用于心衰患者受到越來越多的關注。本文通過對CHF患者進行中藥奄包熱熨，探討對其疲乏狀況的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用前瞻性研究選擇2017年1月至2019年3月，在我院心內科住院并符合納入標準的93例患者，采用隨機數字表法分為A、B、C三組，每組各31例，干預過程無脫落病例。三組性別、年齡、病程、住院天數、心功能分級及病種比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。本研究獲得所在醫院的醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1納入標準? ①醫院住院患者，符合心力衰竭診斷標準（Framingham 標準）[10]、《中藥新藥臨床研究指導原則》中心腎陽虛的診斷標準[11];②年齡18～80歲;③患者或家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準? ①合并有嚴重的肝腎功能不全或其他惡性疾病者;②不愿接受中藥奄包熱熨者;③患者感覺、意識和精神障礙者;④腹部皮膚有瘢痕、破損、腫塊者;脫落標準：⑤患者自動退出或死亡者。

1.3 干預方法

1.3.1 A組? 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南》[12]予慢性心衰常規的強心、擴血管、利尿及心衰金三角（ACEI、ARB-β受體阻滯劑、螺內酯）等常規治療及護理模式，戒煙酒、清淡飲食，必要時吸氧、病情觀察。持續時間為7 d。

1.3.2 B組? 在慢性心衰常規治療和護理的基礎上增加使用純鹽包熱熨，不含中藥成分。粗棉布制作成18 cm×15 cm的布袋后裝入200 g粗鹽做成純鹽包，專人專用，每例1袋。先將純鹽包放于80℃恒溫箱加熱至60℃～70℃;在患者劍突與肚臍之間的上腹部的熱熨部位凃一層凡士林，治療者對純鹽包進行手掌試溫，同時以患者自覺溫度適宜，將加熱過純鹽包在熱熨部位及在神闕穴和中脘穴手法加強，開始速度輕快，純鹽包溫度降低后，速度減慢，力量隨之加大。推熨5 min后熱敷于胃脘部10～15 min。熱熨療程7 d，操作時間分別為9：00和16：00。熱熨過程中注意觀察局部皮膚，避免燙傷，若出現燙傷，立刻停止熱熨，做好皮膚護理。

1.3.3 C組? 在慢性心衰常規治療和護理的基礎上增加使用中藥奄包熱熨。中藥方：干姜10 g、肉桂10 g、茴香10 g、陳皮10 g、厚樸10 g，磨粉混合后與粗鹽以1∶2比例配比。中藥奄包的制作：粗棉布制成18 cm×15 cm的布袋，同樣方法用有過濾作用的無紡布制作18 cm×5 cm布袋;將中藥材粉碎、過篩后裝無紡布袋，后與200 g粗鹽一同裝粗棉布袋中，制作成中藥奄包。使用時間、療程、方法和不良反應的處理同B組相同，并根據使用頻率更換中藥奄包（以藥味消失為度）。

1.4 評價方法

①各組于干預前后采集患者靜脈血2 mL，使用化學發光法檢測BNP的含量。②簡短疲乏量表[13]（BFI）由Mendoza等設計，包括9個條目。其中，條目1～3評估患者當前疲乏的程度、過去24 h的普遍疲乏程度和最壞疲乏程度，條目4～9是評估疲乏對患者生活方面的影響。采用0～10的線段進行評分，0代表無，10代表最嚴重。計算得到平均分，得分越高表明患者的疲乏程度越高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，非正態分布的計量資料采用中位數、四分位數M（P25，P75）表示;計數資料以[n（%）]表示。計量資料采用方差分析;兩兩比較采用LSD檢驗，非正態分布用Kruskal-Wallis檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組BNP含量比較

干預前，三組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，C組與A組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;C組與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;A組與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;BNP變化率，C組與A組、B組比較差異有統計學意義（P<0.05），A組與B組比較差異有統計學意義（P<0.05）.見表2。

2.2 各組簡短疲乏量表評分比較

干預前，三組間差異無統計學意義（P>0.05）;干預后C組與A組、B組比較差異有統計學意義（P<0.05），A組與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;評分變化率，C組與A組、B組比較，差異有統計學意義（P<0.05），A組與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

疲乏是慢性心力衰竭患者的一個常見的癥狀之一，心衰患者日常生活中常有疲乏感，一般的日常活動即可感到勞累，致日?；顒幽芰γ黠@下降。研究表明，幾乎所有的慢性心衰患者都有程度不一的疲乏癥狀[14]。疲乏產生的機制可能與心臟的射血分數偏低，組織灌注差，組織慢性缺氧，自主神經功能異常，去適應作用等有關[15]。隨著西醫治療水平的提高，心衰金三角（ACEI;ARB-β受體阻滯劑-螺內酯）藥物的應用，對慢性心衰的治療效果也有了很大的提高，但患者長期使用有一定的不良反應[16]。又有研究表明運動能讓心衰患者接受更多的氧氣和增加心輸出量，從而改善疲乏[6]。但由于慢性心衰本身遷延不愈，使患者生活質量下降，運動療法有些患者不耐受[8]，對待疾病容易產生不確定感[17]，故而改善患者的疲乏狀況意義深遠。

近代劉渡舟先生曾說：“近世醫者只知‘心主血脈，‘諸脈系于心，不知心為陽中之太陽，其生理特點是以陽氣為先”。孫思邈言：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退”。中醫認為心主血脈，其促進血液運行，營血在脈道中的運行全賴心氣心陽的推動。腎陽為一身陽氣之本，五臟之陽氣，非此不能發，腎陽涵于腎中，潛藏不露，以發揮其溫煦、推動的作用。心腎陽虛心衰，則心陽不振，使脾失轉輸，腎失蒸化，氣不化水，水液內停而為飲，或泛溢于肢體形成水腫，短氣乏力為主癥之一[18]，故溫陽理氣是其治則之一。本研究中干姜具有溫中散寒、回陽心脈作用;肉桂有補火助陽功效;茴香有溫腎行氣的功效;陳皮具有潤燥健脾，行氣化濕;厚樸有理氣散寒之功效。但慢性心衰患者胃腸功能不全[19]而影響口服藥物的吸收，且中藥口感較苦，患者依從性不高[20-21]，臨床給予湯劑也存在一定的給藥風險[22]。

中藥奄包已有2000多年歷史，《內經》中有“熨”法，其為熱熨法，操作簡單的“綠色療法”[23]。本研究發現具有溫陽理氣的中藥奄包熱熨能降低心腎陽虛心衰患者的疲乏評分，改善心腎陽虛心衰患者的疲乏癥狀，機制是具有溫陽理氣的中藥奄包在腹部熱熨促進藥物經皮吸收的同時促進血液循環，增加了心輸出量，因而改善組織灌注不足、缺氧，增加了能量代謝，故而改善心腎陽虛患者的疲乏狀態。同時中藥奄包熱熨解決了患者口服中藥的依從性不高和限制入量的問題，且操作簡單方便，從而有使用價值。

B型鈉尿肽（BNP）是心室心肌細胞分泌的具有減少水鈉潴留、擴張血管的天然激素，可反映心室舒張、收縮功能障礙[24]，是反映心功能的可靠敏感治療[16]。本研究發現干預后各組BNP含量均有所下降，但干預組與空白組比較有差異，降低了BNP水平，而與對照組比較沒有差異，可能與干姜可以強心，增加血流量的作用有關，但因干預時間短，短期內BNP的變化比較小，故而對于減少BNP的效果并不明顯，但干預組較對照組BNP有降低明顯的趨勢，故而存在一定的意義。

總而言之，具有溫陽理氣中藥奄包熱熨能改善心腎陽虛型心衰患者的疲乏狀況，從而改善日常生活，存在一定的使用價值，為中醫護理適宜技術的臨床使用提供了參考。

本研究選取了杭州市一家三甲醫院93例心腎陽虛心衰患者為研究對象，選取的樣本可能存在樣本量不足、代表性不夠的情況，希望能在以后的科研中完善不足，以驗證本試驗的結果。

[參考文獻]

[1] 曾純. 慢性心力衰竭患者疲乏狀況及其相關因素研究[D].中南大學，2014.

[2] SmithJ. Heart Failure-Related Fatigue[J].The Journal for Nurse，2019，15（9）：181-184.

[3] Shen J，Joseph B，Shapiro CM.Distinguishing sleepiness and fatigue：focus on definition and measurement[J].Sleep Medicine Reviews，2006，10：63-76.

[4] Jaime-Lara RB，Koons BC，Matura LA，et al. A Qualitative Metasynthesis of the Experience of Fatigue Across Five Chronic Conditions[J]. Journal of Pain and Symptom Management，2020，59（6）：1320-1343.

[5] Walthall H，Floegel T，Boulton M，et al. Patients experience of fatigue in advanced heart failure[J]. Contemporary Nurse，2019，55（1）：71-82.

[6] Ali H，Mitra Y，Shahriar T，et al. Effect of exercise training on dimensions of quality of life and fatigue in people with congestive heart failure class II and III：A randomized controlled trial[J]. Indian Journal of Medical Specialities，2020，11（1）：15-20.

[7] Amir HHP，Mohammad G，Mandana S，et al. The effect of inspiratory muscle training on fatigue and dyspnea in patients with heart failure：A randomized，controlled trial[J]. Japan Journal of Nursing Science，2020，17（2）：1-13.

[8] Angius L，Crisafulli A. Exercise intolerance and fatigue in chronic heart failure： is there a role for group III/IV afferent feedback？[J]. European Journal of Preventive Cardiology，2020：1-3.

[9] 曲揚，戎靖楓，杭宇，等.心衰病的中醫辨證論治[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15（19）：2497-2498， 2512.

[10] 盛晟.復方真武沖劑治療心腎陽虛型心衰患者的臨床研究[D].合肥：安徽中醫藥大學，2015.

[11] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京：中國醫藥科技出版社，2002：83-84.

[12] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-118.

[13] 房文杰.慢性心衰患者生活質量和心血管不良事件的影響因素分析[D].山東大學，2018.

[14] Perez-Moreno AC，Jhund PS，Macdonald MR，et al.Fatigue as a predictor of outcome in patients with heart failure：analysis of CORONA（Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure）[J].JACC Heart failure，2014，2（2）：187-197.

[15] 許中恒，楊盼，彭亞，等.慢性心力衰竭患者疲乏現狀調查及其影響因素分析[J].西部醫學，2017，29（3）：403-406.

[16] 張繼磊.真武湯聯合常規西藥治療心腎陽虛型慢性心功能不全臨床研究[J].新中醫，2020，52（5）：29-32.

[17] 陳璐，曹小萍，羅藝，等.老年慢性心力衰竭患者疾病不確定感與應對方式的相關性研究[J].護理與康復，2017， 16（1）：7-10.

[18] 冉永玲. 參附注射液治療慢性心衰急性加重期（心腎陽虛型）患者臨床療效觀察[D].安徽中醫藥大學，2017.

[19] 李永剛，呂蓉，康曉鳳，等.不同心功能分級心力衰竭患者胃腸道癥狀與情緒關系的探討[J].中華護理雜志，2017， 52（2）：133-138.

[20] 任嘉寧，王文妍，戴力輝，等.北京市門診患者中藥湯劑服用依從性影響因素研究[J].中國中醫藥信息雜志，2020， 28（1）：1-5.

[21] 曹文婷，董春玲，孫青，等.中藥湯劑煎服依從性問卷的編制及信效度檢驗[J].解放軍護理雜志，2016，33（24）：24-31.

[22] 程衛珍，沈小芬.中藥給藥風險分析與管理對策[J].護理與康復，2016，15（4）：369-371.

[23] 饒海英，方瑩，劉振東.中藥熱熨聯合穴位按摩治療食管癌術后呃逆療效分析[J].新中醫，2019，51（5）：284-286.

[24] 黃澤健，謝小丹，楊敏，等.心臟彩色超聲和心肌收縮力儲備及B性鈉尿肽評估老年慢性心力衰竭長期預后的價值[J].中華老年心腦血管病雜志，2020，22（9）：938-941.

（收稿日期：2021-01-11）