18F-FDG PET/CT在卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價值

徐彩云　李璐　陳金燕　張麗霞

[關(guān)鍵詞] 18F-脫氧葡萄糖;正電子發(fā)射計算機斷層顯像;增強CT;卵巢癌;術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

[中圖分類號] R737.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0107-05

The value of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of postoperative recurrence and metastasis of ovarian cancer

XU Caiyun1? ?LI Lu2? ?CHEN Jinyan1? ?ZHANG Lixia1

1.Department of Nuclear Medicine， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310000， China; 2.School of Public Health， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography PET （18F-FDG PET） CT in the diagnosis of postoperative recurrence and metastasis of ovarian cancer， and compare it with enhanced CT. Methods A total of 85 patients with ovarian cancer admitted to our hospital from July 2017 to July 2019 were taken as the research objects. All patients were treated with surgery. During the postoperative follow-up， all patients （n=85） were treated with 18F-FDG PET/CT examination and enhanced CT scan. The diagnostic value of the two methods for recurrence and metastasis of ovarian cancer after surgery was compared. The detection rate was calculated when the lesion was as the research unit. The effectiveness of the two methods in diagnosing the recurrence and metastasis of ovarian cancer after surgery was compared. Results The sensitivity of 18F-FDG PET/CT for the diagnosis of postoperative recurrence and metastasis of ovarian cancer was 93.44%， and the difference was not significant compared with 81.97% of enhanced CT （P>0.05）. The diagnostic specificity and accuracy of 18F-FDG PET/CT for postoperative recurrence and metastasis were 91.67% and 92.94%， which was higher than the 54.17% and 74.12% of enhanced CT， and the difference was significant（χ2=8.545， P=0.003， χ2=10.945， P=0.000）. When taking the recurrence and metastasis of ovarian cancer as the research unit， PET/CT diagnosed 113 true positive lesions， while enhanced CT only diagnosed 82 lesions. There was a statistical difference in the detection rate of the two lesions（χ2=26.283， P=0.000）. ROC curve showed that the AUC was 0.6555， the diagnostic sensitivity was 96.49%， the specificity was 86.36%， and the Youden index was 0.8511. Conclusion 18F-FDG PET/CT imaging can accurately diagnose postoperative recurrence and metastasis of ovarian cancer， find the recurrence and metastasis as soon as possible， and improve patients′ prognosis.

[Key words] 18F-deoxyglucose; Positron emission computed tomography; Enhanced CT; Ovarian cancer; Postoperative recurrence and metastasis

卵巢癌是女性特有的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于宮頸癌，以上皮癌為主要類型，其死亡率高居婦科腫瘤首位，嚴重影響現(xiàn)代女性身心健康和生命安全[1-2]。外科手術(shù)方案是治療此病的常用措施，可以準確診斷、明確分期、切除病灶，指導(dǎo)預(yù)后工作的開展。但卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高，可達50%以上，近一半的患者在接受卵巢腫瘤細胞減滅術(shù)輔助化療方案后出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，既影響疾病前期治療效果，也增加原有疾病的復(fù)雜程度，嚴重時可危及患者生命安全。因此，選擇一種敏感性、特異性比較高的檢查措施來對卵巢癌術(shù)后患者進行監(jiān)測，以期能夠早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，從而制定相應(yīng)的防范措施，幫助患者改善預(yù)后[3-4]。增強CT也被稱作強化CT，是在CT平掃前提下，靜脈注射造影劑對可疑部位進行有重點的檢測，可使疾病診斷的準確性進一步提升。但有少數(shù)患者對造影劑過敏，應(yīng)用受限[5-6]。PET/CT是一種新型的分子影像診斷技術(shù)，是將PET功能成像和CT解剖成像有機結(jié)合，在顯示病灶形態(tài)學(xué)特征的同時，還能顯示病灶的代謝學(xué)特征，在腫瘤定性診斷及鑒別診斷方面具有明顯的優(yōu)勢[7]。18F-FDG是臨床最常用的PET/CT顯像劑，可以反應(yīng)腫瘤葡萄糖代謝特征，利于發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，進而判定腫瘤良惡性，為后續(xù)治療方案的制定與實施提供科學(xué)規(guī)范的參考依據(jù)[8]。為深入探討18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層顯像（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography PET，18F-FDG PET）CT對卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷價值，促進預(yù)后工作更好地開展，延長卵巢癌患者生存期，本研究2017年7月至2019年7月收治的85例均行手術(shù)治療的卵巢癌患者為研究對象，對18F-FDG PET/CT的臨床應(yīng)用價值進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2017年7月至2019年7月收治的85例卵巢癌患者為研究對象，所有患者均行卵巢腫瘤細胞減滅術(shù)，患者年齡27～70歲，平均（51.28±2.15）歲，病程8～17個月，平均（12.54±1.32）個月。所有患者術(shù)后隨訪過程中均行18F-FDG PET/CT檢查及增強CT檢查，經(jīng)再次手術(shù)后病理學(xué)檢查、多種影像學(xué)檢查和臨床隨訪而確診術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。病理檢查方法：手術(shù)切除標本制成病理切片，用石蠟封存，經(jīng)HE染色和免疫組化行病理檢查后確診。納入標準：①無卵巢腫瘤細胞減滅術(shù)禁忌證;②無增強CT造影劑碘帕醇過敏者;③臨床資料完整;④患者知情同意本研究。排除標準：①心、腦、肝、腎等實質(zhì)性臟器功能異常者;②合并其他類型婦科疾病者;③服用過影響檢查結(jié)果藥物者。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

1.2 圖像獲取

增強CT檢查所用儀器為西門子64排CT掃描儀，參數(shù)設(shè)置：電流為60 mA，電壓為120 kV，層厚1.5 mm和5.0 mm，矩陣：512×512。以1.5 mL/s的流速輸注碘帕醇作為造影劑。

PET/CT檢查所用儀器為西門子Biograph mCT Flow PET/CT掃描儀，18F-FDG由杭州原子高科公司提供，pH值約7，放化純在95%以上。CT掃描參數(shù)：電流：140 mAs，電壓120 kV，掃描視野為50 cm，層厚、掃描速度和掃描時間分別為5.0 mm、0.5 ms/轉(zhuǎn)和20～30 s。按照3.70～5.55 MBq/kg的劑量注射18F-FDG;所有患者給藥前禁食6 h，給藥后靜臥，掃描前飲水300 mL，確保患者胃腸道處于充盈狀態(tài)。18F-FDG注射40～60 min后予以PET/CT檢查。腦部一個床位，采集8 min，軀干部6個床位，采集3 min。之后用CT數(shù)據(jù)衰減矯正PET圖像，重建并融合圖像，獲取矢狀面、冠狀面、橫斷面和三維投影圖像，存在可疑轉(zhuǎn)移病灶者加用局部延遲顯像。若病灶存在患者肺部，在PET/CT圖像采集完成后，使患者保持屏息狀態(tài)行低劑量胸部薄層CT掃描。閱片工作由3名經(jīng)驗豐富的PET/CT診斷醫(yī)師獨立完成，3名醫(yī)師分別對CT圖像、PET圖像和PET/CT圖像進行分析，以其中2人的統(tǒng)一意見為PET/CT診斷結(jié)果。以PET圖像出現(xiàn)超出周圍組織的FDG異常濃聚區(qū)且對應(yīng)CT圖像顯示出病灶既可診斷為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.3 影像評估

2名經(jīng)驗豐富的放射診斷醫(yī)師對增強CT圖像進行評估，2名核醫(yī)學(xué)診斷醫(yī)師對PET/CT圖像進行分析。卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的增強CT診斷標準：①原發(fā)病灶術(shù)區(qū)出現(xiàn)較明顯強化的軟組織密度影;②腹膜、實質(zhì)臟器及組織出現(xiàn)強化的軟組織密度灶;③腹盆腔淋巴結(jié)及遠處淋巴結(jié)短徑在10 mm以上，較明顯或環(huán)形強化。PET/CT診斷標準：出現(xiàn)超出周圍組織的18F-FDG異常濃聚灶且對應(yīng)CT圖像顯示出軟組織結(jié)節(jié)、腫塊影。

1.4 病理檢查

經(jīng)HE染色和免疫組化進行病理檢查，HE染色過程分為脫蠟復(fù)水（二甲苯脫蠟5～10 min、100%、95%、80%、70%、50%酒精和蒸餾水各1～2 min）、染色（蘇木精染色4 min、50%、70%、80%和95%乙醇中各脫水1～2 min，伊紅復(fù)染10～20 s）、脫水（將切片多余紅色用95%的乙醇去除，置入無水乙醇中兩次，每次1.5 min）、透明（先后放置切片于乙醇和二甲苯混合液和純二甲苯中，時間分別為1.5 min和5 min，定期更換二甲苯，確保脫水徹底）、封片（滴加中性樹膠，輕壓蓋玻片以趕走氣泡。免疫組化：將切片置入65℃的烤箱中放置30 min，經(jīng)二甲苯脫蠟5～10 min;依次經(jīng)50%二甲苯和酒精混合液、100%酒精、95%酒精、80%、70%、50%酒精和蒸餾水復(fù)水處理，各1.5 min;保持微波爐內(nèi)檸檬酸鈉高火沸騰不低于20 min，每次沸騰7 min，共進行4次，約30 min;磷酸鹽溶液沖洗3次，每次2 min;加入濃度為3%的雙氧水，置于室溫下10～15 min，用試劑盒阻斷劑阻斷內(nèi)源性過氧化物酶活性;磷酸鹽溶液沖洗3次，每次2 min;按照1：100的比例稀釋一抗，置于4℃的環(huán)境中一夜;磷酸鹽溶液沖洗3次，每次2 min;加入增強劑后置于室溫下20 min，磷酸鹽溶液沖洗3次，每次2 min;按照1：200的比例稀釋二抗，在37℃下放置60 min;磷酸鹽溶液沖洗3次，每次2 min;用自來水沖洗充分后不再染色，置入蘇木素中復(fù)染3 min，使用濃度不同的酒精予以水化處理，二甲苯透明處理，使用中性樹膠進行封片處理。

1.5 觀察指標

1.5.1 兩種方式對卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷價值的比較? 以二次手術(shù)后病理結(jié)果、多種影像學(xué)檢查及臨床隨訪為診斷標準，比較18F-FDG PET/CT和增強CT對卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性、特異性和準確性。敏感性=真陽性/（真陽+假陰性）;特異性=真陰/（真陰+假陽性）;準確性=（真陽+真陰）/總數(shù)[9]。

1.5.2 卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)? 以65歲女性患者為例，對該患者卵巢漿液性囊腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)分析。

1.5.3 比較兩種方式對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的診斷價值? 對18F-FDG PET/CT和增強CT對術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者確診病灶的診斷敏感性、特異性和準確性進行比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

文中數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，無序分類資料（診斷價值）以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。ROC曲線分析18F-FDG PET/CT顯像診斷卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度AUC的比較采用Hanley & McNeil法，以約登指數(shù)最大值時的切點為最佳切點。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方式對卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷價值比較

85例卵巢癌手術(shù)患者中，確診存在術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者為61例，手術(shù)后病理確診33例，結(jié)合臨床表現(xiàn)、多種影像學(xué)檢查以及臨床隨訪確診復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者28例。其中18F-FDG PET/CT顯像檢出57例術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，4例患者漏診，有2例疑似患者經(jīng)術(shù)后隨訪為假陽性。18F-FDG PET/CT顯像在卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的診斷敏感性為93.44%（57/61），特異性為91.67%（22/24），準確性為92.94%（79/85）。增強CT檢出50例術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，11例漏診患者，對術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷敏感性為81.97%（50/61），特異性為54.17%（13/24），準確性為74.12%（63/85）。18F-FDG PET/CT顯像對卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷特異性和準確性高于增強CT，數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.545，P=0.003;χ2=10.945，P=0.000）;兩種方式術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷敏感性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.724，P=0.053）。見表1～2。

2.2? 卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)影像學(xué)表表現(xiàn)

65歲女性患者，卵巢漿液性囊腺癌術(shù)后2年余，CA125逐漸升高，最高值為75.5 U/mL。影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

2.3? 兩種方式對術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的診斷價值

本次研究中的61例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)確診有120處病灶，增強CT檢出82處病灶，分布情況：14例局部復(fù)發(fā)，16例腹膜轉(zhuǎn)移，腹部淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移例數(shù)分別為14例、10例和8例，11例肝轉(zhuǎn)移，9例肺轉(zhuǎn)移。經(jīng)18F-FDG PET/CT顯像檢出113處，分布情況：17例局部復(fù)發(fā)，24例腹膜轉(zhuǎn)移，腹部淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移例數(shù)分別為25例、18例和10例，11例肝轉(zhuǎn)移，9例肺轉(zhuǎn)移，脾和腹壁軟組織轉(zhuǎn)移各為3例。兩種方式病灶檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.283，P=0.000）。另檢出7例假陰性病例，分布情況：3例腹膜轉(zhuǎn)移灶，局部復(fù)發(fā)灶和盆腔小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶各為2例。腹膜轉(zhuǎn)移以盆底腹膜、肝周、膈下、胃腸韌帶和腸壁為主要位置，兩種方式病灶檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.283，P=0.000）。見表3。

2.4 18F-FDG PET/CT顯像診斷卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，曲線下面積為0.6081，診斷敏感性為96.49%，特異性為86.36%，約登指數(shù)為0.8285。見圖2。

3 討論

卵巢癌是女性特有的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，根據(jù)組織學(xué)來源可將該疾病分為上皮細胞卵巢癌、生殖細胞卵巢癌、基質(zhì)細胞卵巢癌三種類型，上皮細胞卵巢癌以絕經(jīng)后女性為主要發(fā)病對象，生殖細胞卵巢癌主要出現(xiàn)在青少年或年輕女性中，基底細胞卵巢癌可在任何年齡段發(fā)病[9]。該疾病具體發(fā)病原因尚未明確，受家族遺傳因素、內(nèi)分泌因素影響較大，患者發(fā)病早期癥狀典型性不足，發(fā)現(xiàn)時往往已處于中晚期。臨床數(shù)據(jù)顯示，卵巢上皮癌患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤局限在卵巢內(nèi)的僅占30%，大多數(shù)已經(jīng)擴散至子宮、雙側(cè)附件、腹膜、淋巴結(jié)及腹盆腔各器官組織，臨床治療效果差，死亡率高[10]。

腫瘤細胞減滅術(shù)輔助術(shù)后化療方案是現(xiàn)階段治療卵巢癌的常用手段，它是一種通過切除較大腫瘤或存在明顯壓迫癥狀腫瘤的其中一部分來緩解癥狀，減輕瘤負荷的治療方式，但該術(shù)式術(shù)后腫瘤有殘余，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后不佳。即使患者治療后已經(jīng)獲得完全緩解，仍有80%的患者于5年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)，因此需盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病，予以相應(yīng)的治療方案來改善患者預(yù)后，延長患者生存期[11-12]。

增強CT是在平掃CT的基礎(chǔ)上，靜脈輸注水溶性碘造影劑后再次掃描，以增加病變組織和周圍正常組織密度差，提高病變檢出率，其作用機制為病變組織血管豐富或血流緩慢，含碘造影劑更易在病理組織中積蓄后強化，從而對病理組織的性質(zhì)作出準確反映。PET/CT集合正電子發(fā)射計算機體層顯像和X線體層攝影二者優(yōu)勢于一體，是對解剖顯像和功能顯像的有機融合[15-16]。通過注射18F-FDG，采用同位素標記葡萄糖濃聚于惡性腫瘤細胞中這一特性來反應(yīng)病灶葡萄糖代謝水平，提高腫瘤病變定位和定性診斷的準確性，可用于鑒別卵巢癌良惡性，對術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者予以輔助診斷。與常規(guī)CT、MRI技術(shù)相比，PET/CT顯像不僅可以反應(yīng)病灶的形態(tài)學(xué)特征，而且可以準確反映腫瘤細胞代謝改變，及時準確發(fā)現(xiàn)前者不易定位的軟組織影像或不易發(fā)現(xiàn)的隱藏病灶[17-19]。

文中8例病灶為骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)同機CT掃描僅有個別骨質(zhì)被損壞，PET和PET/CT融合圖像可清晰顯示轉(zhuǎn)移灶對脊髓及其周圍結(jié)構(gòu)的侵犯情況。就現(xiàn)階段影像學(xué)技術(shù)水平來看，PET空間分辨率介于4～5 mm之間，診斷直徑不足1 cm的微小病灶時出現(xiàn)假陰性的可能性較大，術(shù)中漏診病灶直徑介于4～10 mm之間，為3例腹膜轉(zhuǎn)移灶，局部復(fù)發(fā)灶和盆腔小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶各為2例。需在手術(shù)中適當(dāng)擴大切除范圍;此外，卵泡生成后期和黃體前期可不同程度攝取18F-FDG，因此對患者月經(jīng)周期予以了解，排除卵巢生理因素所致高攝取。卵巢癌PET、XT影像表現(xiàn)多為囊實性腫塊，形態(tài)以類圓形為主，囊性成分以單囊或多囊為主，實性成分以乳頭狀結(jié)節(jié)或團狀樣腫塊向腔內(nèi)突出為主要表現(xiàn);混合型腫塊代謝區(qū)不均勻或表現(xiàn)為無代謝區(qū)混雜影像，與實性和囊性成分予以對應(yīng)。術(shù)后腹膜內(nèi)存在高代謝結(jié)節(jié)者，懷疑存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

從上述研究結(jié)果中可以看出，18F-FDG和增強CT對卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），18F-FDG PET/CT在卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷中的特異性和準確性高于增強CT（P<0.05），提示18F-FDG PET/CT診斷卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)準確性高。學(xué)者李光軍等[20]對PET/CT和增強CT在卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷中的作用進行比較，結(jié)果顯示，PET/CT檢測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度、特異性及準確性均高于增強CT，與本文研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，18F-FDG PET/CT在卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷中的效能優(yōu)于增強CT，能夠準確診斷卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，并且能夠盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，為后續(xù)治療工作的開展提供客觀的影像學(xué)資料。必要時可與其他檢查措施如增強CT聯(lián)合使用，進一步提高腫瘤術(shù)后的診斷價值，以改善預(yù)后，延長患者生存期。

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（收稿日期：2020-09-27）