某省基層醫院特崗全科醫生培訓效果評價

郎 朗，于曉松，王 爽，齊殿君，吳 瑛

（中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001）

為進一步加強基層全科醫生隊伍建設，逐步解決基層全科醫生人才緊缺的問題，2013年12月國家衛生和計劃生育委員會、財政部、人力資源和社會保障部、國家中醫藥管理局、國務院醫改辦5部門印發了《關于開展全科醫生特設崗位計劃試點工作的暫行辦法》[1]。該“辦法”明確要求在縣級公立醫療機構專門設置全科醫生特設崗位，并將所聘全科醫生派駐鄉鎮衛生院工作，以此引導和鼓勵優秀醫療衛生人才到基層醫療衛生機構從事全科醫療工作，優先解決艱苦邊遠地區全科醫生緊缺及鄉鎮衛生院無執業醫師的問題。全科醫生特設崗位計劃的目標是實現每個鄉鎮衛生院有1名全科醫生[2]。全科醫生特崗計劃首先在安徽、湖南、四川、云南4個中西部省份開展試點，國家鼓勵其他有條件的地區自行開展全科醫生特設崗位（特崗）試點工作。目前特崗全科醫生普遍來自基層，接受全科培訓的機會較少，其能力有待進一步提升，因此對其開展培訓很有必要。特崗全科醫生培訓目前剛剛開始，文獻報道很少，如何選擇培訓內容和教學方法有待研究與實踐[3-6]。本研究以某省首屆特崗全科醫生為研究對象，結合需求調查構建以結果為導向的特崗全科醫生培訓模式，并在培訓結束后評價培訓效果，以期為其他全科特崗培訓提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以某省第一屆全部65名特崗全科醫生為研究對象（男生36人，女生29人），來自省內14個市31個縣、區（市）的基層醫院。

1.2 研究方法

1.2.1 模式構建 根據現況調查的基本原理成立本研究項目組，采用理論考試、問卷調查、標準化病人評價和教學反思等方法，評估我省特崗全科醫生基本能力現狀，了解其培訓需求，然后針對問題與需求設計以勝任力為基礎、以結果為導向的特崗全科醫生培訓模式。（1）培訓目標：以臨床能力為導向進行培養，使全部研究對象都能掌握本培訓安排的教學內容、知識點，并用崗位勝任力去準確界定。（2）培訓實施：采用集中授課和遠程培訓相結合的方式。①師資隊伍：由全科住培臨床基地全科醫學及其相關學科具有豐富教學和臨床經驗的指導教師組成。②教學方法：合理選擇和運用多媒體教學、模擬教學、遠程教學等技術，運用課堂授課、角色扮演、案例教學、臨床帶教、反思性教學實踐、自學等多種教學方法。

1.2.2 培訓實施 根據本研究設計的以結果為導向的培養模式，采用混合式教學方式對本研究的特崗全科醫生進行培訓。培訓包括集中培訓20天、遠程培訓和自學為期1年。（1）培訓內容：主要包括：①全科醫學概論；②全科醫療基本原則與全科醫生基本能力要求；③慢性病共病的全科診療思維；④常見心律失常的全科診療思維；⑤解讀AHA心肺復蘇指南；⑥甲狀腺結節的全科診療思維；⑦頭暈和暈厥的全科診療思維；⑧抑郁癥的基層處理與雙向轉診；⑨兒童疾病統合管理；⑩合理營養，適量運動；[11]不能明確診斷癥狀的全科診療；[12]基本公共衛生服務項目管理與實務；[13]特崗全科醫生反思日記；[14]全科醫療中的臨床診斷思維；[15]成長檔案袋的建立與內容；[16]全科醫學教學方法和評價。（2）培訓時間：共2個月，不少于320學時，其中集中授課36學時、遠程培訓60學時、實踐技能培訓不少于240學時。（3）培訓方式：采用集中培訓和基層實踐兩種方式，合理選擇和運用現代的多媒體教學、模擬教學、遠程教學等技術，運用課堂教授、角色扮演、小組學習、PBL、案例教學、臨床帶教、自學等多種教學方法。①面對面授課：該階段主要采用集中面授，內容包含全科醫生培養工作的意義和相關政策；全科醫學理念及全科醫學學科建設；全科醫學師資的職責、主要任務及其基本能力要求等。②遠程培訓：培訓內容包含慢性阻塞性肺疾病（慢性支氣管炎與阻塞性肺氣腫）、支氣管哮喘、高血壓病、慢性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病（腦梗死、腦出血）、消化性潰瘍、糖尿病、甲亢和貧血概述。③自學：以本研究構建的總體培養目標（即以勝任力為導向的培養結果）為導向，采用自我調節學習的方式，在各基層師資所在全科學基層實踐基地進行自學，強調學習者對自己學習的控制權，并對判斷個人學習需要和鑒別學習資源負責。

1.2.3 效果評價 采用終末性評價與形成性評價相結合的方法進行教學評價，重點評價特崗全科醫生全科醫學知識掌握水平、門診接診能力、全科醫療SOAP格式接診記錄的書寫能力。在崗前培訓與培訓一年后利用階段性考核成績進行比較分析。（1）終末性考核主要包括理論考試和OSCE考試。理論考試為150道選擇題，OSCE考試包括技能操作2站、計算機模擬病例考試2站、SP接診4站。以上考試滿分均為100分。（2）采用學生成長檔案袋進行形成性評價[7]。學生成長檔案袋主要包括6個部分：基本情況、學習背景、學習過程、反思日記、學習效果自評、對學生成長檔案袋的看法。教師在培訓前和培訓后對學員的反思日記進行了評分，滿分100分，自我評價、問題反思、學習重建3個條目分別給30分、30分、40分。（3）滿意度調查。調查學生對教學內容、教學方法、教學評價、教學組織和管理、教師表現5個方面的滿意度。選項采用李克特5分法分為“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”。

1.2.4 統計學分析 計數資料用[n（%）]表示，計量資料用（±s）表示。計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用EpiData3.1軟件對數據進行錄入，采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

研究對象平均年齡為（34±0.5）歲，男性略多于女性，以本科學歷為主，職稱以醫師為主，多數臨床工作年限大于3年，既往從事專業以內科為主，見表1。

表1 研究對象的一般情況

2.2 培訓前后成績對比

研究結果顯示，培訓后學員的理論考試成績、技能操作考試成績、計算機模擬病例考試成績、SP接診成績均顯著高于崗前培訓成績（P＜0.01），見表 2。

表2 培訓前后成績對比（±s，分）

表2 培訓前后成績對比（±s，分）

項目 崗前培訓成績 培訓后成績t P理論考試技能操作考試（2站）計算機模擬病例考試（2站）SP接診（4站）45.82±6.88 36.20±6.67 40.42±12.62 47.55±7.78 52.63±6.53 39.43±6.15 48.80±9.20 66.45±12.49 5.794 2.870 4.284 10.352 0.000 0.005 0.000 0.000

2.3 反思日記評分

研究結果顯示，培訓后學員反思日記的自我評價成績、問題反思成績、學習重建成績和總分均顯著高于崗前培訓成績（P＜0.01），見表 3。

表3 反思日記評分成績（±s，分）

表3 反思日記評分成績（±s，分）

項目 崗前培訓成績 培訓后成績t P自我評價（滿分30分）問題反思（滿分30分）學習重建（滿分40分）總分（滿分100分）14.03±3.82 16.57±5.30 19.22±4.18 50.00±9.90 20.94±2.75 21.14±2.40 24.78±5.59 66.49±7.54 11.808 4.794 6.435 10.681 0.000 0.005 0.000 0.000

2.4 學員滿意度調查結果

研究結果顯示，84%以上的學員對教學內容、教學方法、教學評價、教學組織和管理、教師表現非常滿意和滿意，見表4。

表4 學員滿意度調查[n（%）]

3 討論

3.1 以結果為導向的特崗全科醫生培訓模式可以有效提高學員的臨床能力

特崗學員構成復雜，個體差異大，學習經歷、臨床基礎和培訓期望值千差萬別，對特崗培訓的教學設計提出了很高的要求。本研究依據前期調查結果，針對學員能力與需求，構建了以結果為導向的特崗全科醫生培訓模式，提出了具體的理論依據、培養目標和實現條件。在培訓前和培訓后，項目組采用理論考試、技能操作考試、計算機模擬病例考試和SP接診考試全面評價學員臨床能力。研究結果顯示，培訓后學員的理論考試成績、技能操作考試成績、計算機模擬病例考試成績、SP接診成績均顯著高于崗前培訓成績（P＜0.01）。說明以結果為導向的特崗全科醫生培訓模式可以有效提高學員的臨床能力。

3.2 以結果為導向的特崗全科醫生培訓模式可以有效提高學員的反思能力

特崗培訓的時間有限，因此不僅要提高學員的臨床能力，更要提高學員的學習能力，特別是自學能力，使他們能夠在回到基層以后仍然能夠不斷實現自我提高和持續改進。大量研究表明，自我反思能力是醫學生和醫生實現自我提升的重要能力。近年來，形成性評價受到了越來越多的重視。本研究采用學生成長檔案袋作為形成性評價的方式，幫助學員通過總結臨床得失來進行自我鼓勵和自我批判，培養學員的自我反思能力。本研究采用反思日記來評價學員的自我反思能力，研究表明，在接受了一年的培訓后，學員反思日記的深度和質量都有了顯著提高，說明以結果為導向的特崗全科醫生培訓模式有效提高了學員的反思能力，為其將來回到基層后通過自我反思實現自我提高奠定了堅實的基礎。

3.3 頂層設計培訓模式有助于提高學員滿意度

特崗學員構成復雜，基礎情況和培訓需求差異大，因此必須基于前期調查結果進行頂層設計，統籌安排教學內容、教學方法、教學評價、教學組織和管理、師資培訓。本研究結果顯示，經過頂層設計的教學模式取得了令人滿意的學員滿意度。全科特崗培訓與全科住培、全科轉崗培訓區別較大，應該根據前期調查結果因地制宜地靈活開展教學設計，不宜盲目依賴以往全科住培和全科轉崗培訓的經驗。本研究描述的特崗培訓做法可以為其他省份開展特崗培訓提供借鑒。