操作技能直接觀察評估法在課間見習的應用探討

徐媛媛，齊瑞群，徐學剛，耿 龍，高興華

（中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110000）

本科生課間實習是培養合格醫生的必經階段，課間實習是培養醫學本科生十分重要的一環，本科生將理論與實踐相結合，訓練臨床操作技能，為以后進行臨床工作打下了堅實的基礎[1]。近年來，我國皮膚科本科生的課間實習發展迅速，但在臨床教學中，仍然存在臨床教學的重視程度不夠、隨機性太強等問題。實習生在進入臨床學習期間對學習目標、學習內容、學習要求等均不明確[2]。培訓課程缺乏系統性，教學評價模式較為簡單，以終結性評價為主，難以滿足教學需求。現在，國內外陸續開始采用形成性評價方式進行臨床教學的評估[3]。

形成性評價是指在教學活動過程中，通過學習過程中的測試實時監測學生掌握知識和臨床技能的程度[4]。考試不僅用來區分醫師水平，更有價值的是在評估醫師學習狀況中發現學生的不足并進行指導。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）和操作技能直接觀察評估（DOPS）是形成性評價中常用的兩種評價體系。操作技能直接觀察評估（DOPS）又稱臨床操作技能評估，是一種針對操作技能的評價方法，教師在觀察本科生課間實習技能操作的同時給予評價與反饋，簡單實用，且客觀高效。DOPS適用于評估臨床實際操作能力的學習成效，各醫療專業可根據自身特性發展本專業領域內的DOPS評量。本研究擬通過在皮膚科真菌操作的技能培訓中應用DOPS，提高皮膚科本科生真菌操作的水平，并進行效果評價，從而為相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取中國醫科大學附屬第一醫院皮膚科的64名本科生為研究對象，其中男性30人，女性34人。

1.2 研究方法

應用隨機對照表將64名本科生隨機分為實驗組和對照組，實驗組32人，對照組32人。實驗組本科生年齡為（21.32±0.73）歲，對照組本科生年齡為（21.58±0.82）歲，兩組之間的年齡差異沒有統計學意義（t=-1.424，P=0.172）；兩組中男女比例均為15∶17。兩組本科生的實習時間相同，入學成績和既往出科考試成績的組間差異不具有統計學意義（P＞0.05）。

1.3 教學實施

中國醫科大學附屬第一醫院安排64名學員在皮膚科課間實習，分兩批入科，實驗組和對照組人數1∶1，各32人。在上級醫師的指導下，學員進行了教學查房、臨床操作技能培訓、案例討論等學習。此次主要討論臨床操作技能中關于真菌操作技能的學習，本科生將在實踐中逐步提高臨床操作技能的水平。同時，實驗組和對照組本科生的教學內容、教師、教材完全相同。對照組采用傳統教學方法進行真菌操作的臨床技能帶教，實驗組在對照組的基礎上應用DOPS。在DOPS評價開始之前，向教師介紹形成性評價的內容、意義和DOPS量表的使用，保證評分標準的一致性。帶教教師需要熟悉皮膚科本科生實習的具體要求，包括實習時間、需要掌握的內容及操作等。DOPS共有11項內容：（1）對真菌檢查操作技能的適應證、相關人體解剖結構的了解及操作步驟的熟練程度；（2）詳細告知患者并取得同意；（3）執行真菌操作技能前的準備工作；（4）做適當的止痛或安全的處置；（5）臨床技能的實際操作能力；（6）無菌技術；（7）能夠視需要尋求協助；（8）執行臨床操作技能后的相關處置；（9）與患者溝通的技巧；（10）是否顧及患者感受并具有職業素養；（11）執行真菌操作技能的整體表現。

真菌技能的實際操作中，我們通過評價、反饋、改正3個環節的循環實施來促進本科生操作技能的提升，并在各個目標的設計與完成過程中重視DOPS，從而不斷改善教學方式，讓更多的本科生能夠達到真菌操作技能的要求[5]。帶教教師選擇1名住院患者自愿接受本科生的真菌技能操作。操作結束后，教師根據本科生表現，采用DOPS量表評分，評分分為3個層次：（1）有待加強（即未達到或接近預期標準）；（2）合乎標準（即達到預期標準）；（3）優良（即超過預期標準）。評價完后，對本科生操作的優點、不規范的操作及步驟進行點評和及時糾正。

1.4 培訓效果評價

（1）比較實驗組和對照組本科生課間實習操作技能。兩組本科生均采用自制的皮膚科真菌操作技能評分表評價操作技能。真菌操作技能評分表涵蓋了穿工作服、戴帽子口罩、自我介紹、核對患者信息、確定取材位置、用藥史、器材準備、戴手套、取材、制作涂片、顯微鏡下觀察、整理用物、分類處理廢物、消毒雙手等18項內容，滿分100分。（2）比較實驗組和對照組本科生對課間實習教學的滿意度。學生參與教學質量管理是高校教學質量監控長效機制的動力源泉，能促進教學質量的提高[6]。兩組本科生對教師的教學滿意度進行打分，用1～10分表示本科生對教師的滿意程度，1分表示最不滿意，10分表示最滿意。（3）比較實驗組和對照組本科生對教學效果的看法。采用自制的調查問卷對兩組學生進行打分，采取不記名形式進行。調查問卷結果依據李克特5分法設計為“非常同意、比較同意、中立、不同意、非常不同意”進行評價，分別賦值 5、4、3、2、1 分。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 課間實習后兩組本科生課間實習真菌操作技能成績比較

實驗組本科生課間的真菌操作技能成績（96.47±1.90）分高于對照組（37.84±8.14）分（t=-32.927，P=0.000）。

2.2 課間實習后本科生對教學滿意度的反饋

87.5%的實驗組本科生對教學反饋為“非常滿意”，12.5%的實驗組本科生反饋為“滿意”，實驗組滿意度（7.81±1.18）分高于對照組（7.19±1.24）分，但差異沒有統計學意義（t=1.987，P=0.066）。

2.3 問卷調查結果（見表1）

表1 實驗組和對照組問卷調查結果的比較（±s，分）

表1 實驗組和對照組問卷調查結果的比較（±s，分）

問題 對照組（n=32） 實驗組（n=32）t P教師很重視教學教師對我的反饋很及時教師對我的幫助很大教學有利于促進教學反思教學有利于培養批判性思維能力3.69±0.69 3.56±0.62 3.75±0.76 3.56±0.72 3.66±0.70 4.12±0.70 4.03±0.74 4.28±0.77 4.22±0.71 4.25±0.76-2.500-2.749-2.771-3.692-3.245 0.015 0.008 0.007 0.000 0.002

與對照組相比，實驗組學生更加認可教師很重視教學、教師對我的反饋很及時、教師對我的幫助很大、教學有利于促進教學反思、教學有利于培養批判性思維能力（P＜0.01或P＜0.05）。

3 討論

3.1 操作技能直接評估有利于提高真菌操作技能培訓效果

臨床操作技能培訓是本科生課間實習的重要內容之一。本科生課間實習中臨床操作技能培訓包括入科前學習和入科后培訓。而真菌操作技能是本科生進入皮膚科后，由科室組織安排培訓，屬于入科后培訓。然而，以上兩種培訓方式的培訓時間較短，本科生上手操作的機會少，教師難以針對本科生操作的不足給予一對一的建議和指導。目前的真菌操作技能培訓主要是以傳統教授和模擬教學為主，這與真正地在患者身上操作還是不同的。所以，在本科生經過一段時間的臨床實踐后，有必要對其臨床操作技能進行DOPS的評價，有助于糾正本科生臨床操作技能中的錯誤，完善臨床操作的技能。

此次研究結果顯示，在臨床實踐中采用DOPS評價的本科生，其真菌操作技能成績高于對照組（P＜0.05）。因此，采用操作技能直接評估有利于提高真菌操作技能培訓效果。

3.2 有利于提高課間實習中本科生的人文關懷能力和溝通技巧

DOPS量表的內容中，不僅包括了真菌操作技能方面，人文關懷和溝通技巧等也是其中的重要內容。鑒于目前關于人文關懷和溝通技巧的評價手段較少，DOPS作為其中少數，豐富了關于這方面的評價手段。

3.3 操作技能直接觀察評估在此次研究中展現出來的其他優點

DOPS評價通常每次約20分鐘，其中評估15分鐘，回饋討論5分鐘，耗時少。評估地點可以在門診、病房、臨床技能訓練中心，簡便易行。教師一對一評估真菌技能操作的細節，本科生即時改進并對教師教學進行反饋，雙方都在教與學中進步。由于教師對學生進行了形成性評價和反饋，學生也更容易感覺到教師很重視教學，教師對學生的幫助很大，教學有利于促進教學反思、有利于培養批判性思維能力。這一點從調查問卷的結果中也得到了良好的體現。

3.4 DOPS應用中出現的問題

（1）DOPS具有一定的主觀性。因為DOPS的評估標準設定較為寬泛，評估者主觀因素有可能導致誤差。（2）DOPS評價結果不夠具體，目前缺乏統一的標準去評價DOPS應用效果。（3）反饋結果存在標準化問題。因為DOPS評估后的反饋形式、內容及時長沒有統一的標準或方法。

3.5 本研究的局限性

此次研究的樣本量較小，屬于一個短期的效果評價，沒有進行中長期的效果評價。下一步將擴大樣本量，并進行中長期效果評價，進一步提高研究結果的可靠性。