透明硅膠導板輔助成品纖維樁 修復前磨牙的臨床效果研究

程增遂 邢曉偉 唐學英 張力

摘 要：目的：比較成品纖維樁在口內直接法和在透明硅膠導板上間接法修復前磨牙的臨床效果。方法：選取60例患者共65顆上頜前磨牙進行樁核和冠修復，對照組30例患者33顆患牙采用直接法制作纖維樁核，實驗組30例患者32顆患牙采用透明硅橡膠模型導板間接法制作纖維樁核，追蹤觀察3年比較其臨床效果。結果：全部患者在治療后6、12、24、36個月復查，對照組的修復成功率為97%、90.9%、81.8%，75.8%，實驗組的修復成功率為100%、100%、96.9%，96.9%。卡方檢驗兩組治療后6、12、24個月的成功率無顯著性差異（P>0.05）;治療后36個月復查，實驗組的修復成功率高于對照組，卡方檢驗差異有統計學意義（P<0.05）。結論：利用透明硅膠導板的間接法比直接法成品纖維樁修復前磨牙3年內有較好的臨床效果。

關鍵詞：上頜前磨牙;成品纖維樁;透明硅橡膠;間接修復

中圖分類號：R783.3? 文獻標識碼：A ? ? 文章編號：1001-5922（2021）10-0062-05

Clinical Effect of Transparent Silicone Rubber Templates Assisted Finished Fiber Post in Repairing Premolars

Cheng Zengsui， Xing Xiaowei， Tang Xueying， Zhang Li

（Handan Stomatology Hospital， Handan 056001， China ）

Abstract：Objective： To compare the clinical effect of the finished fiber post in the oral cavity and the indirect method on the transparent silicone guide plate in the restoration of premolars.Methods： A total of 65 maxillary premolars from 60 patients were selected for post-core and crown restorations， the 33 teeth of 30 patients in the control group were made of fiber post and core by direct method， and 32 teeth of 30 patients in the experimental group were made of transparent silicone rubber models， the clinical effect was tracked by 3years.Results： The success rates of the control group were 97% after 6 months treatment，90.9% after 12 months， 81.8% after 24 months， and 75.8% after 36 months， the success rates of the experimental group were 100% after 6 months treatment，100% after 12 months， 96.9% after 24 months， and 96.9% after 36 months.? There was no statistical difference between the two groups of the success rates after6 months，12 months and 24 months after treatment in the chi-square test （P> 0.05）; after 36 months of treatment， the repair success rate of the experimental group was higher than that of the control group.The difference in chi-square test was statistically significant （P <0.05）.Conclusion： The indirect method using transparent silica gel guide plate has better clinical effect than the direct method of finished fiber post for repairing premolars within 3 years.

Key words：maxillary premolar; finished fiber post; transparent silicone rubber; indirect restorations

近年來，人們的口腔保健意識逐漸提高，對保留殘根進行樁核冠修復的需求也日益增長。纖維樁具有良好的美觀性和物理機械性能，與牙本質近似的彈性模量，折斷后易與磨除取出，導致不可修復性根折的可能性較低等優勢，符合近年來提出的微創醫療的理念[1]，應用越來越普及。但是對于扁形根管多見的上頜前磨牙，成品纖維樁不能較好的匹配其根管形態，剩余間隙需要較厚的粘接劑來恢復，樹脂厚度增加，聚合收縮也增大，容易導致脫接和微滲漏。本研究選擇上頜前磨牙大面積缺損需樁核冠修復的患者，用直接法和間接法制作纖維樁和樹脂核，通過2～3年隨訪追蹤，比較其臨床效果。期望通過體外制作樹脂核的方式增加成品纖維樁的適合性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月～2016年12月上頜前磨牙大面積缺損需樁核冠修復的患者60例共65顆患牙，其中男24例，年齡30～76歲，女36例，年齡30～71歲，所有患者經過完善的根管和牙周治療后，無術后不良反應，無根尖陰影或陰影已經吸收，無Ⅰ度以上的牙齒松動，無超過根長1/3的牙槽骨吸收，觀察1～2周后開始樁核冠修復。要求患牙制備后的樁道長度大于等于臨床冠長，位于齦下或齊齦的牙壁數目大于等于1，位于齦下的缺損深度小于3mm，無夜磨牙和緊咬牙。在患者知情同意的情況下，將60例患者隨機分為實驗組和對照組，每組30例。

1.2 研究方法

對照組制備根管至3號P鉆，若根管粗大，用1號或2號P鉆小心去除殘留牙膠尖，盡量避免對健康牙體組織地切削，保留3～4mm根尖封閉區，遇到齦下或齊齦的薄弱牙體組織，用伢典凝膠在齲顯示劑指引下微創去腐，保證沒有腐質殘留，位于齦下的缺損深度小于1mm，電刀修整牙齦，位于齦下的缺損深度為1～3mm之間，電刀修整牙齦后用松風F00樹脂口內做齦壁提升，進行即刻牙本質封閉，一周后備牙取印，修復體邊緣位于齦上或齊齦。根據預備好的根管形態選擇北京實德隆纖維樁，當根管為頰舌徑長于近遠中徑的形態時，選擇從頰舌側各粘一根纖維樁以加強樁核強度。粘樁前在橡皮樟下使用5.25%次氯酸鈉及生理鹽水沖洗根管并超聲蕩洗，隔濕干燥，紙尖吸干，采用逐步后退法注入Embrace Wet Bond雙固化樹脂水門汀（Pulpdent Corporation），放入選好的纖維樁，從頰側、舌側、面3個方向光照40S促進材料固化，去除多余的粘接劑，根管口上方3MP60樹脂分層充填堆核，備牙，排齦，硅橡膠二次法制取印模送加工廠制作鈀銀合金烤瓷冠或二氧化鋯全瓷冠， 所有牙冠均由洋紫荊北京加工廠制作， 為了減小正中和側方咬受力，牙冠咬設計均為正中咬輕接觸，側方咬不參與側方引導。制作完成的牙冠調拋光，采用Embrace Wet Bond樹脂水門汀進行粘接。

實驗組的根管制備和牙齦修整同對照組（如圖1所示），松風F00樹脂口內填髓腔倒凹后翡翠藻酸鹽和寒天瓊脂印模材制取印模，在該印模上先用透明硅橡膠制取模型導板（如圖2所示），然后灌制超硬石膏模型。為防止導板變形，要求導板在患牙的近遠中至少覆蓋一顆完整的天然牙，并且最薄處的厚度大于5mm。在導板上用Embrace Wet Bond雙固化樹脂水門汀（Pulpdent Corporation）粘固纖維樁，進行5～10s光照固化，從導板上取出檢查完整性，如有缺陷注入樹脂再次就位固化，確認無缺陷后多個方向進行40s光照固化，根管口上方3MP60樹脂分層充填堆核，在石膏模型上初步調改就位（如圖3所示），干燥放置5d后口內試戴樁核，修整完全就位后，先用30%磷酸酸蝕樁核表面30s，清洗吹干備用，然后上橡皮樟用5.25%次氯酸鈉及生理鹽水沖洗根管并超聲蕩洗，紙尖吸干，Embrace Wet Bond雙固化樹脂水門汀粘固個性化樁核，從頰側，舌側，面3個方向光照40S固化（如圖4所示），備牙、排齦、取印、戴牙操作同對照組。所有臨床操作均由同一名高年資主治醫師完成。

1.3 評價標準

成功：患者無主觀和咀嚼不適感，牙齦顏色正常，無牙周袋，修復體邊緣密合，樁核、牙冠無松動脫位。X線片未見繼發齲，根尖周無陰影或病灶進展，無根折或根裂線。

失敗：患者有疼痛感，咀嚼不適，牙齦紅腫或有深牙周袋，修復體邊緣不密合，樁核或冠松動脫位。X線片示有繼發齲或根尖周有病變，牙根有折裂線。患者符合上述任何一項即定義為失敗。

制作完成戴上冠以后6個月，一年復查，以后每年復查，復查采用雙盲法由一名高年資副主任醫師進行。

1.4 統計方法

用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料組間采用獨立樣本T檢驗進行比較分析，計數資料組間采用卡方檢驗，以“P< 0.05”為差異有統計學意義。

2 結果

對照組男13例，女17例共33顆患牙，實驗組男11例，女19例共32顆患牙，對照組和實驗組的年齡、性別等一般情況組間無差異如表1所示。

卡方檢驗成功率在 6個月、1年、2年時組間無差異（P>0.05），在3年時組間有差異（P<0.05）。隨訪期間兩組失敗的原因和例數如表2所示。

3 討論

牙體大面積缺損進行樁核冠修復時，成品纖維樁與牙本質的彈性模量相近，近年來應用越來越普及，但是有部分患者由于外傷、發育或醫源性因素等導致患牙根管粗大，成品纖維樁對這類根管適合性較差，過厚的粘接劑會產生較大的聚合收縮，限制了成品纖維樁在臨床上的廣泛應用。

本研究選取牙體缺損面積較大的上頜前磨牙，在體外透明硅橡膠制作的模型導板上完成樁核的制作，一方面LED燈可以透過導板直接固化樹脂，促進雙固化樹脂水門汀的充分聚合，有利于提高其強度和粘接性能。國外有研究發現通過光引發的雙固化樹脂水門汀的剪切粘接強度要好于化學固化[2]，國內研究發現光照模式更有利于雙固化樹脂水門汀的聚合，而其聚合度的變化會明顯影響其顯微硬度值[3]，而且光固化引發體系能促進雙固化樹脂水門汀相互交聯，形成更為致密的三維網狀聚合結構，可抵抗材料隨時間的變形。所以光照可使雙固化樹脂水門汀獲得更高的表面納米硬度、彈性模量和更低的壓入蠕變，具有更優良的機械性能[4]。

另一方面，上頜前磨牙多為扁形根管，體外制作的樁核對根管形態的適合性較高。Ravanshad 等[5]也認為樁核對于根管的適合性甚至比粘接劑更能影響微滲漏。因為光固化樹脂的收縮存在著一定的慣性，并不會隨著光照的停止而立刻停止[6]。本研究將間接法制作的樹脂樁核放置5d后再進行粘固，因為顯微硬度能夠間接發應樹脂材料的聚合度，國內有研究表明樹脂固化后120 h的顯微硬度達到最大值，說明5d后樹脂的聚合收縮也是比較穩定的[7]。光照之后大多數的聚合反應往往發生在脫離光源的幾分鐘至幾小時內，隨后緩慢增加至24h達到穩定狀態[8]，本研究將間接法制作的樁核放置5d后再進行粘接，使樹脂充分聚合，改善樁核對不規則根管的適合性，有利于樁核的固位和防止微滲漏的發生。

最后體外法制作的樁核可以減少復合樹脂的聚合收縮應力。固化前的復合樹脂具有一定的可塑性，其分子間距為0.3～0.4nm，靠范德華力和氫鍵連接，聚合固化后分子間變成共價鍵相連，其距離縮小為0.154nm [9]。復合樹脂在最初固化時體積的縮小可以由其周圍仍具有流動性的樹脂分子來補償，當樹脂大部分已經固化后，樹脂分子無法補償其體積的變小就會產生聚合收縮應力[10]，長時間存在的聚合收縮應力在口內咀嚼力等因素的影響下可能導致粘接界面的破壞產生微滲漏，或者在復合樹脂內部產生微裂紋。另外口腔內溫度和濕度的增加也會增加樹脂的聚合收縮應力，口內直接法制作樁核時由于受到洞壁粘接的限制， 樹脂的聚合收縮應力得不到釋放，應力的長時間存在可使樹脂本身的抗折強度降低。本研究在體外通過間接法制作樁核，樹脂的聚合收縮應力充分釋放，可以減少樹脂對根管壁產生的拉應力，進而防止粘接界面的破壞[11] ，有利于修復體的長期存留使用。

以往研究間接法制作的樁核都是在石膏模型上制作，本研究在透明硅膠導板上制作樁核，可以直接光照固化樹脂，提高了樁核的適合性，簡化了間接法制作樁核的操作復雜性;在根管預備時采用化學方法去齲可以減少薄弱牙體邊緣的微裂，邵麗娜等的研究表明化學去齲可以減少Ⅱ類洞齦壁微滲漏的發生[12];用齦壁提升替代冠延長有利于保留薄弱牙體組織和牙槽骨，同時減少了治療的復雜性、縮短了治療流程[13]。

隨訪期間，對照組在第一年時有兩例樁脫落，檢查發現樁尖端和側壁有樹脂缺陷，可能是注入雙固化樹脂時有氣泡產生導致的，用Embrace Wet Bond雙固化樹脂水門汀（Pulpdent Corporation）進行重新粘固。隨訪期間兩組各有一例樁折發生，重新金屬樁修復，纖維樁的彈性模量接近牙本質（20GPa），在受力時牙根內部不會產生應力集中，而鑄造金屬樁的彈性模量（240GPa）顯著高于牙本質，導致根管內應力分布不均勻，易發生不可修復性根折[14]。對照組齦炎的發生率較高可能是直接法制作的樁核聚合不足使樹脂吸水率增高，產生微滲漏現象，加速了致齲菌的增殖，未聚合的單體成分游離也有可能導致組織炎癥的發生[8]，唐麗潔等[15] 用不同的樹脂材料進行的體外研究也證實間接法制作的纖維樹脂樁核的微滲漏程度明顯低于直接法組。本研究有一例烤瓷冠脫落，可能是患者臨床冠較短，口內修整樹脂核后制作二氧化鋯全鋯冠重新修復。本研究病例的失敗率高于以往研究，多數是對照組發生的牙齦炎癥，與所選患牙的邊緣位于牙齦下有關。

綜上所述，在透明硅橡膠模型導板上用成品纖維樁制作樁核可以簡化操作，降低樹脂的聚合收縮應力，提高成品纖維樁的適合性，從而增加其固位，改善其強度，具有良好的臨床效果。本研究選取的牙冠有烤瓷冠和全鋯冠，將來可以進一步收集資料，擴大樣本量以排除牙冠材質不同對研究結果的影響，延長隨訪時間，進一步驗證其臨床效果。

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