基于“斡旋中焦”理論的腹部推拿治療肝郁脾虛型功能性消化不良的臨床療效觀察*

陳英英 ，包安 ，王海騰 ，李俊龍 ，范青 ，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300193；2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室，天津 300193）

功能性消化不良（FD）是指一系列臨床表現(xiàn)的綜合征，主要包括：餐后飽脹不適、早飽感、上腹部疼痛或燒灼感、過度噯氣、惡心等，并且沒有可以解釋相關(guān)癥狀的器質(zhì)性病變或其他疾病[1]。FD屬臨床上的常見病多發(fā)病，在全球范圍內(nèi)均有不同程度的發(fā)病，且根據(jù)Ford[1-2]等進行的全球范圍的系統(tǒng)回顧和Meta分析顯示，中國以大約20%的患病率居世界前列。FD通常病程遷延、癥狀反復(fù)，并且FD患者患胃潰瘍、胃癌的風(fēng)險也相對增加，嚴(yán)重威脅著人們的生活質(zhì)量和身心健康[3]。目前西醫(yī)的治療多采用對癥治療，如促胃腸動力藥物、抑酸劑、中樞作用藥等[4]。但由于西藥效果不甚理想，且不良反應(yīng)較多，如多潘立酮可致促乳素升高[5]，酸抑制劑會使細菌滋生過度，增加發(fā)生感染或胃炎的風(fēng)險[6]，中樞作用藥物容易引起困倦、頭暈和自殺念頭[7]。因此，推拿治療FD以其綠色、安全的優(yōu)勢逐漸得到越來越多的關(guān)注。

津沽臟腑推拿中的腹部推拿法作用的靶向經(jīng)脈主要是奇經(jīng)八脈中的沖、任、帶脈，通過揉、按、運、推等手法施術(shù)于腹部特定穴位，達到斡旋氣機，調(diào)節(jié)暢通人體一身之經(jīng)脈氣血，使經(jīng)氣通順，氣血和暢的目的，從而治療臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的各種內(nèi)科疾患[8]。作為國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項目——津沽臟腑推拿療法第四代傳承人王金貴教授提出，腹部推拿作為津沽臟腑推拿的核心技法，對功能性消化不良這類功能性內(nèi)科疾病具有很好的臨床療效?，F(xiàn)將其治療結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本次研究病例的收集時間為2018年1月—2019年1月，來源于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科就診的患者，其中有60例符合標(biāo)準(zhǔn)的病例被納入研究。將納入的病例按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各30例，為試驗組和對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)FD羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]制定。①餐后飽脹不適（影響日常生活）；②早飽感（不能完成進食餐量）；③上腹部疼痛（影響日常生活）；④上腹燒灼感（影響日常生活）。以上癥狀具備1項或多項并且出現(xiàn)的時長不少于6個月，近3個月符合以上標(biāo)準(zhǔn)，且無可解釋癥狀的器質(zhì)性病變，即可診斷為FD。2）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①主要癥狀：胃脘部脹痛或不適，食少、腹瀉；②次要癥狀：食后腹脹，伴噯氣、反酸、燒心，神疲乏力等，煩躁易怒，失眠、多夢；大便溏或不爽、小便尚可，舌胖大、脈弦滑。有主要癥狀和任意兩項次要癥狀，即可診斷為肝郁脾虛型FD。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18～65歲，男女不限。2）符合FD中醫(yī)證候和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀評分≥2分，采用“五級評分體系”進行評分[4]。3）受試者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有影響消化道動力的全身性疾病者或慢性疾病者。2）正在服用影響胃腸道的藥物或同期服用其他藥物影響療效判斷者。3）交流障礙者，包括情緒心理因素及認(rèn)知障礙因素等。4）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）研究失訪或由于各種原因自動退出者。2）依從性差、資料不完整者。3）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受治療者。

2 治療方法

2.1 試驗組 腹部推拿，采用揉腹、按腹和運腹法，針對肝郁脾虛型加捋肝經(jīng)、推脾經(jīng)。每日1次，1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程?；颊哐雠P位，醫(yī)者位于患者左側(cè)，具體方法如下[8]。

1）揉腹法：醫(yī)者右手各指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲使掌心懸空扣放于患者中脘穴處，通過腕關(guān)節(jié)的運動帶動手部行逆時針方向旋轉(zhuǎn)揉動，使手掌、手指邊緣依次觸及腹部，周而復(fù)始地揉動約2 min。

2）按腹法：醫(yī)者左手掌面接觸患者腹部，食指掌指關(guān)節(jié)定位在患者中脘穴處，右手掌根部尺側(cè)疊放在左手食指掌指關(guān)節(jié)背面，隨著患者的呼氣動作緩慢用力向下按壓，當(dāng)按壓到觸及腹主動脈波動較強時，即津沽臟腑推拿的腹部第3層，維持此時的壓力及層次深度，使患者下肢出現(xiàn)酸、麻、脹、熱或涼等得氣感，之后隨著患者吸氣緩慢上提雙手。每次操作約3 min。

3）運腹法：醫(yī)者右手呈拱手狀扣放在患者腹部左側(cè)帶脈穴處，用力將腹部推向右側(cè)帶脈穴，中間經(jīng)過神闕，動作為向右的弧形推動和向左側(cè)回帶，重復(fù)操作數(shù)次。每次操作約2 min。

4）捋肝經(jīng)法：當(dāng)患者呼氣時，醫(yī)者用大魚際著力自章門穴推至急脈穴，當(dāng)患者吸氣時手收回。反復(fù)操作5～7遍。

5）推脾經(jīng)法：當(dāng)患者呼氣時，醫(yī)者用大魚際著力自沖門穴推至腹哀穴，當(dāng)患者吸氣時手收回。反復(fù)操作5～7遍。

2.2 對照組 口服多潘立酮片，按照多潘立酮片說明書標(biāo)準(zhǔn)服用，每次餐前30 min服用1片，每日3次，規(guī)格每片10 mg。1周為1個療程，連續(xù)服用2個療程。

2.3 日常調(diào)護 幫助調(diào)整患者心理狀態(tài)，使能夠正確認(rèn)識病情。指導(dǎo)患者改變生活與飲食習(xí)慣，盡量避免可能發(fā)病因素的干擾。避免油膩、辛辣、刺激性食物。

3 療效評價

3.1 評價指標(biāo)

3.1.1 主要癥狀積分評價及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)“五級評分體系”[4]進行評分（程度＋頻度），判定其癥狀程度。主要癥狀療效判定：1）痊愈，原有主要癥狀消失。2）顯效，原有主要癥狀改善2級者。3）有效，原有主要癥狀改善1級者。4）無效，原有主要癥狀無改善或原主要癥狀加重。

3.1.2 中醫(yī)證候評價量表積分 參照《功能性消化不良中醫(yī)診療規(guī)范（草案）》[10]中的方法制定肝郁脾虛證中醫(yī)證候評價量表。

3.1.3 胃電圖儀檢測FD患者胃運動功能 1）儀器和材料：EGEG-8D型八導(dǎo)胃腸電圖儀（合肥凱利光電科技有限公司），一次性體表電極貼，75%醫(yī)用乙醇，無菌棉簽等。2）方法：所有受試者各檢查兩次，分別在治療前和治療后。檢查前12 h禁食、水。每次檢測于早餐后0.5 h進行。檢查當(dāng)天早餐進食標(biāo)準(zhǔn)餐（面包 100 g，火腿腸 60 g，水 200 mL），于餐后15 min進行檢查，檢查前安靜仰臥5～10 min，清潔皮膚后，應(yīng)用胃腸電圖儀記錄胃電圖10 min。3）部位：左手腕關(guān)節(jié)連接標(biāo)定電極導(dǎo)聯(lián)，左足踝關(guān)節(jié)連接接地電極導(dǎo)聯(lián)。胃體部（1導(dǎo)聯(lián)）：臍與劍突連線中點，平行向左3～5 cm，向上1 cm。胃竇部（2導(dǎo)聯(lián)）：臍與劍突連線中點，平行向右2～4 cm[11]。4）觀察指標(biāo)：胃電圖波形的平均幅值（VPP，μv）和波形平均頻率（f，cpm）。

3.2 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0軟件。計數(shù)資料描述用率或構(gòu)成比表示，統(tǒng)計比較分析采用χ2檢驗。計量資料描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊時，兩組之間數(shù)據(jù)分析比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后數(shù)據(jù)分析比較采用配對t檢驗；數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布但方差不齊時，采用對應(yīng)的t’檢驗；數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布時，采用秩和檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

4 結(jié)果

4.1 一般資料 60例患者均完成治療，無脫落、剔除。試驗組和對照組的入組病例在性別、年齡等基本情況構(gòu)成方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者一般情況之間具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups

4.2 主要癥狀治療效果 治療前，試驗組和對照組各主要癥狀評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組之間具有可比性。經(jīng)腹部推拿和藥物治療后，F(xiàn)D患者主要癥狀評分均降低，并且試驗組治療后主要癥狀評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后主要癥狀分級評分比較（±s）Tab.2 Comparison of the quantitative scores of main symptoms of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

表2 兩組患者治療前后主要癥狀分級評分比較（±s）Tab.2 Comparison of the quantitative scores of main symptoms of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點餐后飽脹不適 早飽感 上腹部疼痛 上腹燒灼感對照組 3 0 治療前 2.4 3±1.2 2 2.0 7±1.1 7 1.6 0±1.1 9 1.4 7±1.2 0 3 0 治療后 1.2 3±1.1 9* 0.9 7±0.8 5*0.9 7±1.0 3* 0.9 3±1.0 8*試驗組 3 0 治療前 2.4 7±1.2 2 1.7 3±1.2 3 1.8 3±1.3 9 1.6 7±1.3 2 3 0 治療后 0.4 7±0.5 7*# 0.1 7±0.4 6*#0.5 0±1.0 4*#0.3 3±0.8 0*#

4.3 主要癥狀有效率比較 治療2個療程后，試驗組總有效率為96.67%；對照組總有效率為80.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者主要癥狀有效率比較Tab.3 Comparison of the effective rates of treating the cardinal symptom of patients between two groups 例（%）

4.4 中醫(yī)證候治療效果 治療前，試驗組和對照組中醫(yī)證候總積分無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。試驗組和對照組治療后中醫(yī)證候總積分均降低，并且試驗組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候總積分比較（±s）Tab.4 Comparison of the traditional Chinese medicine syndrome scale scores of patients between two groups（±s） 分

表4 兩組患者中醫(yī)證候總積分比較（±s）Tab.4 Comparison of the traditional Chinese medicine syndrome scale scores of patients between two groups（±s） 分

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 3 0 2 4.3 0±3.7 8 1 5.9 0± 5.2 9*試驗組 3 0 2 5.9 0±4.0 3 5.9 3±4.1 7*#

4.5 胃電圖VPP和f的比較 治療前兩組比較，胃體部（1導(dǎo)聯(lián)）、胃竇部（2導(dǎo)聯(lián)）胃電圖VPP、f比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。試驗組和對照組治療后較治療前胃體部和胃竇部的胃電圖VPP、f均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；并且試驗組治療后明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后胃電圖VPP及f的比較（±s）Tab.5 The Mean amplitude VPP and mean frequency f of electrogastrogram of patients between two groups before and after treatment were compared（±s）

表5 兩組患者治療前后胃電圖VPP及f的比較（±s）Tab.5 The Mean amplitude VPP and mean frequency f of electrogastrogram of patients between two groups before and after treatment were compared（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別例數(shù)時間節(jié)點1導(dǎo)VPP（μV）1導(dǎo)f（cpm）2導(dǎo)VPP（μV）2導(dǎo)f（cpm）對照組 30 治療前 167.60±31.03 163.67±28.40 166.37±27.50 164.73±27.66 30 治療后 2.29±0.58* 2.16±0.54* 2.14±0.41* 2.07±0.44*試驗組 30 治療前 288.50±36.45 279.77±38.50 237.63±31.89 234.47±34.16 30 治療后 3.13±0.49*# 3.00±0.36*# 2.61±0.39*# 2.53±0.46*#

5 討論

根據(jù)FD的臨床癥狀，其歸屬于中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”范疇，肝郁脾虛是臨床較為常見的證型?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)……故民病胃脘當(dāng)心而痛。”漢代張仲景《傷寒論》云：“胃中不和，心下痞硬。”可見本病與肝脾胃密切相關(guān)。專家共識[12]明確提出FD的病變臟腑主要在胃，與肝脾密切相關(guān)，核心病機為脾虛氣滯、胃失和降。津沽臟腑推拿“斡旋中焦”理論與本病的病機不謀而合：脾胃居于中，脾氣主升，胃氣主降，肝在左而肺居右，肝氣主升，肺氣主降，脾升胃降、肝升肺降作為全身氣之運動的中軸，主導(dǎo)著一身之氣的升降出入運動，因此肝及脾胃是腹部臟腑出現(xiàn)氣滯的主要受累者。肝氣疏泄有度，肝升肺降，形成龍虎回環(huán)，暢達胸中氣機；脾胃之氣有升降調(diào)節(jié)作用，可斡旋氣機，升清降濁，氣機得順。脾氣主升清，可以運化水濕，如果升清功能出現(xiàn)問題必然會影響到水液代謝，嚴(yán)重者則聚濕生痰，而且脾喜燥惡濕，易被濕濁之氣所困遏，脾氣不升，脾陽不振，中焦氣機不和，濕濁阻滯中焦而發(fā)為痞滿。濕濁需要健脾化濕，阻滯中焦需要暢達中焦氣機。因此，“津沽臟腑推拿”治療本病的根本在于“斡旋”人體中焦氣機。“斡旋”本意有運轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)之意，就是扭轉(zhuǎn)壅堵于中焦的氣機，使其運行，通過在腹部施行推拿手法以行氣運脾而化濕，配合理氣和胃消痞之法，使痰濕之邪，從下焦排出，使氣機升降有序，幫助中焦化濕降濁[13]。

腹部與十二經(jīng)絡(luò)及奇經(jīng)八脈有著密切的聯(lián)系。十二經(jīng)脈均循行經(jīng)過腹部，其中足三陰經(jīng)及足少陽經(jīng)、足陽明經(jīng)的循行經(jīng)過腹部體表，手三陰三陽經(jīng)均進入腹內(nèi)部循行聯(lián)系臟腑。奇經(jīng)八脈中沖脈、任脈、督脈同起于少腹胞中，帶脈出自季脅，纏腹束腰一周，此四脈的循行均經(jīng)過腹部體表，陰、陽蹺脈循行經(jīng)過腹部，陰、陽維脈絡(luò)于全身，也必然聯(lián)經(jīng)腹部。腹部推拿正是通過十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈來發(fā)揮斡旋中焦氣機作用的。本療法中揉腹法可廣泛激發(fā)十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈之氣，梳理氣機，調(diào)合氣血，同時使腹部得到放松；另一方面，揉腹法還能作用在有形之臟腑，通過直接手法刺激，能夠健脾和胃，有效的改善胃腸道的消化、吸收、傳導(dǎo)等功能。按腹法通過中脘穴作用在伏沖之脈，可以健運脾胃，同時可以調(diào)暢有十二經(jīng)脈之海及血海之稱的沖脈，調(diào)暢全身經(jīng)脈氣血，暢通中焦脾胃氣機。運腹法不僅可以直接刺激有形臟腑以激發(fā)精氣，促進小腸泌別清濁，激蕩大腸氣血，與揉腹法共奏排濕祛邪之功，還能間接推摩循行于腹部的胃、脾、肝等經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)諸經(jīng)氣機。捋肝經(jīng)可疏肝理氣，消郁除脹，有助于肝升肺降之氣通暢，可助脾升胃降之氣的順達；推脾經(jīng)可健脾助運。如此肝氣疏泄有度，肝升肺降，形成龍虎回環(huán)，暢達胸中氣機；脾胃之氣升降有序，氣機得到“斡旋”，升清降濁，氣機得順，諸癥可消。

本研究結(jié)果顯示，試驗組和對照組兩種治療方法均可顯著降低FD患者主要癥狀評分及中醫(yī)證候總積分（P＜0.05），并且試驗組的總有效率存在高于對照組的趨勢；兩種治療方法均可顯著提高FD患者胃電圖VPP及f（P＜0.05），且試驗組治療后明顯高于對照組（P＜0.05）。說明腹部推拿較多潘立酮在改善FD患者主要癥狀、中醫(yī)證候及胃運動功能上更具優(yōu)勢。