膝關節腔脈沖射頻治療膝骨性關節炎的臨床觀察*

王曉川 孫運中 馬建云 沈啟明 張 贏

（蘇州高新區人民醫院疼痛科，蘇州 215129）

骨性關節炎 (osteoarthritis, OA) 病因目前尚不明確，其發生與年齡、肥胖、炎癥、創傷及遺傳因素等有關。病理特點為關節軟骨變性破壞、關節邊緣骨質增生、滑膜病變、肌肉萎縮無力等[1]。疼痛和活動功能受限是病人就診的主要原因，嚴重影響病人的生活質量。在治療方法上指南建議[1]，早期病人可選擇基礎治療，如運動治療、物理治療、行動支持治療，病情加重，配合藥物治療，病情進一步加重，可行手術治療，如關節鏡手術、軟骨修復手術、力線矯正手術等，最終可行關節置換術。保守的治療模式可能并不總是有效，而外科手術治療的風險和并發癥也限制了病人的選擇，因此需要研究適合此類病人的治療方法。近年來，脈沖射頻已成為臨床治療疼痛性疾病的常用技術，膝關節腔內的脈沖射頻作為一種非藥物和微創的治療方法，已被證明可以減少嚴重的慢性關節疼痛[2,3]，但對于治療機制的研究少有報道。因此，本研究旨在進一步探討膝關節腔脈沖射頻應用對膝骨性關節炎病人疼痛、功能活動的影響，觀察其對膝關節腔內炎癥指標變化的影響。

方 法

1.一般資料

本研究經蘇州高新區人民醫院倫理委員會批準（倫SGY201704），選取2017 年5 月至2019 年2月就診于疼痛科的膝骨性關節炎病人61 例，按隨機數字表分為對照組（A 組）20 例、灌洗組（B 組）20 例、射頻組（C 組）21 例，各組病人年齡、性別、病程等一般情況比較差異無統計學意義（見表1）。

表1 各組病人一般資料比較

納入標準：①1 個月內膝關節反復疼痛；②年齡≥50 歲；③X 線片（站立位或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節邊緣骨贅形成；④晨僵時間≤30 分；⑤活動時有骨摩擦音（感）；滿足診斷標準1 +（2、3、4、5條中的任意2 條）即可診斷；⑥病人依從性好，均簽署知情同意書。

排除標準：不符合上述診斷標準；既往消化道出血病史；存在凝血功能障礙、全身性或膝關節局部感染；3 個月內接受過糖皮質激素或玻璃酸鈉注射；合并嚴重心肺功能異常；體內放置起搏器。

2.治療方法

對照組（A 組）：外用氟比洛芬凝膠貼膏（北京泰德制藥股份有限公司），每次使用1 貼，每日2 次，共計8 周。

灌洗組（B 組）：在A 組基礎上行膝關節腔灌洗，病人仰臥位，膝關節腘窩墊枕，膝關節屈曲約45°，消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉，使用21G 穿刺針，在超聲引導下穿刺至膝關節腔內，予灌洗液（生理鹽水250 ml）灌洗至沖洗液清亮，3 日后重復治療1 次，關節腔留置1 ml 復方倍他米松注射液。

射頻組（C 組）：在B 組的基礎上聯合膝關節腔脈沖射頻治療，病人仰臥位，膝關節腘窩墊枕，膝關節屈曲約45°，消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉，21G 射頻穿刺套管針（型號PMF21-100-5，韓國），在超聲引導下穿刺至膝關節腔內，拔出針芯，灌洗液充分灌洗，連接電極（Baliys 射頻疼痛治療儀，型號PMG-230，加拿大），切換脈沖射頻模式，予溫度42℃，持續時間300 s，連續3 次，不注射復方倍他米松注射液，3 日后重復治療1 次，為1 療程（見圖1）。

圖1 超聲引導下膝關節腔脈沖射頻治療

以上各組病人均進行健康教育，改變不良習慣，加強關節周圍肌肉力量及功能訓練。均不再接受其他針對膝骨性關節炎的藥物、理療、康復及手術治療。

3.觀察指標

治療前、治療后1、4、12、24 周，評估病人疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 和骨性關節炎指數評分量表 (the Western Ontario and McMaster Universities, WOMAC) 。WOMAC 量表一共有24 個項目，其中疼痛評估5 項，僵硬2 項，關節功能部分17 項。量表使用VAS 評分，評分范圍0～10 分，0 分為完全無疼痛、僵硬或困難，10分為極重度疼痛、僵硬和行為困難。總評分為24題的總和，總分值越高，疾病嚴重程度越重。同期抽取關節液，行P 物質、IL-1β 及TNF-α 檢測。

4. 試劑、標本采集及檢測

P 物質、IL-1β 及TNF-α ELISA 檢測試劑盒由蘇州高新區人民醫院實驗室提供。向膝關節腔注射5 ml 生理鹽水，抽取1 ml 灌洗液，將標本置于-20℃環境保存。待樣品收集完畢后，按照定量ELISA 試劑盒所附說明書方法操作測定關節液中P 物質、IL-1β及TNF-α 水平。

5.統計學分析

所有數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±SD)表示，組間比較采用單因素方差分析 (one-way ANOVA)，計數資料用X2檢驗，P< 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.各組病人治療前后關節液中P 物質、IL-1β及TNF-α 含量變化

治療前各組病人膝關節液P 物質、IL-1β 及TNF-α 表達水平均無顯著性差異；治療后同組三項指標含量均較治療前降低(P< 0.05)；治療后1 周，B、C 組三項指標較A 組下降(P< 0.05)，B 組和C組比較無差異；治療后4 周，B、C 組三項指標均較A 組下降(P< 0.05)，C 組較B 組三項指標下降(P< 0.05)；治療后12、24 周，A 組、B 組三項指標比較無差異，C 組較A、B 組下降(P< 0.05)。以上提示B 組治療方法在治療早期（1、4 周）減輕膝關節炎癥水平優于A 組，中后期（12、24 周）較A組無顯著性差異，C 組治療方法在減輕膝關節炎癥水平方面均優于A、B 組（見表2～4）。

表2 各組P 物質含量變化

表3 各組IL-1β 含量變化

表4 各組TNF-α 含量變化

2.三組病人治療前后VAS 和WOMAC 評分變化

治療前各組病人VAS 和WOMAC 評分比較均無顯著性差異；治療后1、4、12、24 周同組評分均較治療前降低(P< 0.05)；治療后1 周，B、C 組較A組降低(P< 0.05)，B 組和C 組比較無差異；治療后4 周，C 組較B 組兩項評分均下降(P< 0.05)；治療后12、24 周，A、B 組兩項評分比較無差異，C 組較A、B 組指標水平降低(P< 0.05)。以上提示B 組治療方法在治療早期（1、4 周）減輕膝關節癥狀與功能優于A 組，中后期（12、24 周）較A 組無顯著差異，C 組治療方法在減輕膝關節癥狀與功能方面均優于A、B 組（見表5、6）。

表5 各組VAS 評分變化

表6 各組WOMAC 評分變化

3.不良反應

各組病人均未見明顯穿刺感染、下肢感覺運動障礙等嚴重并發癥。

討 論

脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 是非神經毀損技術，靶點溫度不超過 42℃，安全性高。可應用在關節痛（肩關節、關節突關節源性腰痛、骶髂關節、膝關節）、尾骨痛、肌筋膜疼痛綜合征等方面[4]。雖然PRF 是一種有效的治療多種疼痛的非藥物學方法，但尚不清楚PRF 的鎮痛作用機制。目前，有兩種機制被學術界認可[5,6]，一是PRF 誘導脊髓長時程抑制，選擇性地調節c-纖維傳遞，抑制突觸后興奮性來減輕疼痛；二是對免疫細胞的抑制，PRF產生的電場通過影響免疫細胞減弱促炎細胞因子。

本研究發現，在治療結束后的第1、4 周，射頻治療組病人的VAS 和WOMAC 評分均得到明顯改善，且評分持續改善至24 周，相較Eyigor 等[7]研究結果，VAS 和WOMAC 評分改善提前4 周出現，可能與其納入的均是重度膝關節骨性關節炎相關；另一個發現是，治療結束后的第1 周，射頻組與灌洗組的VAS 和WOMAC 評分均無統計學差異，提示此階段與復方倍他米松液局部治療療效相當，但從遠期療效看，射頻組優于灌洗組。

骨性關節炎是一種常見于滑膜關節的退行性病變，可造成關節軟骨退化損傷，關節邊緣和軟骨下骨質增生等[8]。骨性關節炎的發病機制目前尚無定論，炎癥反應在軟骨退化發生過程中具有十分重要的作用。當有炎癥反應發生時，相關炎癥因子作用于軟骨細胞，引起軟骨細胞代謝與分泌異常，軟骨細胞大量減少，基質降解大于生成，引起軟骨退化。該過程中分泌的炎癥因子是與骨性關節炎病理生理相關的關鍵介質，特別是IL-1β、TNF-α 及P 物質，它們是控制關節軟骨基質變性的關鍵細胞因子[9～12]。本研究發現，射頻組較灌洗組、對照組的關節腔積液炎癥指標明顯下降，可以推測脈沖射頻長期緩解疼痛的機制可能是通過調節這些細胞因子，刺激更大水平的級聯反應，阻止炎癥反應的放大，避免惡性循環。

本研究尚存在一定的局限性，功能評分量表不全面，缺少焦慮、抑郁評分量表，忽視了情緒變化與疼痛的關系，今后會繼續探究，最佳治療時間、劑量及可能的作用機制。

綜上所述，超聲引導下的關節腔脈沖射頻治療膝骨性關節炎，對于減輕病人疼痛，改善功能活動，均有良好療效，且操作準確、無輻射。盡管該項技術尚未列入膝骨性關節炎的治療指南，但對于非手術治療無效的病人來說，可能是一個很好的選擇，值得臨床推廣。