中國疼痛健康綜合指數(shù)的構(gòu)建研究*

徐婷玲 姜瑩瑩 毛 凡 張偉偉 苗 羽 劉波濤 周脈耕△ 樊碧發(fā)△

（1 中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心，北京 100050；2 中日友好醫(yī)院疼痛科，北京 100029）

疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此類似的經(jīng)歷[1]。通常將持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3 個月的疼痛定義為慢性疼痛[2]。目前，疼痛已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大健康問題，嚴重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量，給家庭、社會帶來沉重的負擔(dān)[3]。世界衛(wèi)生組織2018 年發(fā)布的國際疾病分類第11 次修訂本 (ICD-11) 首次將慢性疼痛作為獨立的疾病列入分類目錄[4]。有研究表明，在中等收入和低收入國家中，成年人慢性疼痛的患病率為33%，在老年人群中高達56%[5]。近年來，我國人群的慢性疼痛患病率超過30%，而疼痛完全緩解率、知曉率和就診率均處于較低水平[6,7]。疼痛病人人群逐步呈年輕化趨勢，主要病源集中為頸椎病、腰椎病、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎等[8,9]。

監(jiān)測慢性疼痛的流行水平并開展相應(yīng)的慢性疼痛病人管理是當(dāng)前的工作需求和研究熱點。我國人口眾多，慢性疼痛病人基數(shù)大，防控形勢嚴峻，且現(xiàn)階段我國醫(yī)療資源總量不足，存在嚴重的碎片化、不均衡和非同質(zhì)的狀況，有必要對慢性疼痛病人進行綜合評估和全面管理，以促進資源合理配置，提升我國慢性疼痛工作的綜合水平。然而，目前尚缺乏可以直觀、全面反映我國人群疼痛健康的評價指標。本研究旨在采用綜合評價法，探索建立一套適合我國人群的慢性疼痛健康綜合評價指標體系，并在此基礎(chǔ)上對各個指標賦予權(quán)重，通過對各個指標的匯總計算出我國人群疼痛健康綜合指數(shù) (China pain health index,CPHI)，從多個角度全面評價我國人群慢性疼痛流行水平和防治情況，從而推進各省慢性疼痛的綜合防治工作，為我國疼痛學(xué)科的建設(shè)和慢性疼痛現(xiàn)狀的改善做出貢獻。本文將對中國疼痛健康綜合指數(shù)的評價指標體系構(gòu)建方法進行闡述。

方 法

1. 初步建立指標體系

確定疼痛健康綜合指數(shù)指標體系是開展綜合評價的基礎(chǔ)和依據(jù)。通過借鑒國內(nèi)外疼痛疾病防治領(lǐng)域的相關(guān)期刊論文，查閱世界衛(wèi)生組織、政府和衛(wèi)生健康行政部門的相關(guān)文件，結(jié)合疼痛國家戰(zhàn)略報告和相關(guān)指南等指導(dǎo)性文件[10～13]，利用文獻分析法[14]，初步形成中國疼痛健康綜合指數(shù)的五個維度的指標框架。

邀請?zhí)弁磁R床診療、疾病預(yù)防與控制、流行病學(xué)與統(tǒng)計、衛(wèi)生政策領(lǐng)域?qū)＜覈@初步提出的指標體系的框架、指標的設(shè)置、重要性、可操作性等關(guān)鍵問題，結(jié)合指標數(shù)據(jù)的可獲得性，經(jīng)過二輪專家訪談和多次小組討論，對指標條目逐條進行反復(fù)討論和修改，并對指標及其維度進行歸類、合并、增補或刪除，最終形成中國疼痛健康綜合指數(shù)指標體系初稿。這一指標體系初稿包括15 個具體指標，分屬4個維度，分別是疼痛流行水平、疼痛疾病負擔(dān)、疼痛診療現(xiàn)狀、疼痛學(xué)科建設(shè)情況。

2. 確立指標體系

采用德爾菲專家咨詢法[15,16]，對初步確定的中國疼痛健康綜合指數(shù)的維度和指標庫進行進一步篩選或補充，完成指數(shù)指標體系的確立。

（1）遴選咨詢專家：根據(jù)本研究的目的和特點，結(jié)合德爾菲法的要求，選擇疼痛相關(guān)學(xué)科（麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、風(fēng)濕科、疼痛科）臨床專家、疾病預(yù)防控制領(lǐng)域、衛(wèi)生政策的研究人員組成咨詢專家組。專家入選標準：①臨床醫(yī)師要求熟悉疼痛預(yù)防和診療工作，研究機構(gòu)和行政人員要求從事流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)研究、健康傳播研究、政策評價研究、疾病負擔(dān)研究等相關(guān)工作；②具有副高及以上職稱；③支持本研究，并且能夠提出客觀的意見。

研究工作組根據(jù)專家納入標準，確定符合入選標準的專家名單，與其聯(lián)系并征得同意后，正式確定咨詢專家。最終選擇44 名疼痛相關(guān)臨床學(xué)科專家和9 名疾控系統(tǒng)專家作為咨詢對象。

（2）確定專家咨詢問卷：本研究使用的德爾菲專家咨詢問卷包括三方面的內(nèi)容。第一部分為專家的基本信息，包括年齡、性別、職務(wù)/職稱、從事本領(lǐng)域的工作年限等；第二部分為專家依據(jù)重要性級別對指標庫進行評價，并提出書面的意見和建議；第三部分為專家對指標熟悉程度與判斷依據(jù)的調(diào)查，用以評價專家權(quán)威程度。指標重要性級別、熟悉程度、判斷依據(jù)的量化方法見表1、2。

表1 指標重要性級別和專家對指標的熟悉程度量化表Table 1 Quantization table of index importance level and experts' familiarity with index

（3）專家咨詢過程：本研究以電子郵件的方式開展兩輪德爾菲專家咨詢。電子郵件中向各位專家說明本研究的背景、目的、方法和評價指標體系，以及德爾菲專家咨詢方法的介紹等，以便專家充分了解研究目的和要求，并請專家在2 周內(nèi)完成并反饋。

（4）指標刪選標準：在專家積極程度和專家權(quán)威程度達到研究要求的基礎(chǔ)上，將重要性評分均數(shù)> 2.0 且變異系數(shù)< 0.5 的指標納入，若某個指標的重要性評分均數(shù)≤2.0，或者其變異系數(shù)≥0.5，則刪除這個指標。指標篩選充分考慮專家的意見。對于補充指標的意見和建議，經(jīng)項目組討論決定是否采納。

（5）統(tǒng)計學(xué)分析：將收集到的德爾菲專家咨詢問卷使用Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)的雙錄入，應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。

專家積極程度：用專家咨詢問卷的回收率來衡量，要求問卷回收率在70%以上。回收率=（反饋問卷的專家人數(shù)/發(fā)出問卷的全部專家人數(shù)）× 100%。

專家權(quán)威程度：用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，由專家對指標的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)兩方面決定，其大小直接影響著評價指標的可靠性程度，判斷依據(jù)包括理論分析、工作經(jīng)驗、國內(nèi)外資料、直觀感覺。Cr= (Ca+ Cs)/2，取值在0～1 之間，越高表示專家越權(quán)威，一般認為Cr≥0.70 為可接受信度。

表2 專家判斷依據(jù)及影響程度量化表Table 2 Quantization table of experts' judgment basis and influence degree

專家意見集中程度：計算各指標重要性評分的均數(shù)和四分位間距(interquartile range, IQR)，判斷專家對各指標重要性的意見集中程度。通過兩輪德爾菲專家咨詢結(jié)果的比較，均數(shù)變大，IQR 縮小，說明專家意見趨于集中。

專家意見協(xié)調(diào)程度：所有專家對全部指標做出判斷的協(xié)調(diào)性由變異系數(shù)和Kendall's W 來表示。變異系數(shù)為所有專家對某一指標評分的一致性程度，變異系數(shù)越小表示專家意見趨于統(tǒng)一，專家的協(xié)調(diào)程度越高。Kendall's W 為全部專家對全部指標評估意見的協(xié)調(diào)程度，其值介于0～1 之間，越大表示全部專家對全部指標的認同程度越高，指標的協(xié)調(diào)程度越好；一致性系數(shù)的顯著性檢驗采用卡方檢驗，P< 0.05 說明專家一致性好，結(jié)果可取。

3. 確定指標權(quán)重

本研究采用層次分析法確定疼痛健康綜合指數(shù)指標體系各維度和各個指標的權(quán)重[17]。利用yaahp軟件建立疼痛健康綜合指數(shù)指標體系遞階層次結(jié)構(gòu)模型，生成指標兩兩判斷矩陣，選取疼痛疾病防治領(lǐng)域和疾病預(yù)防控制領(lǐng)域的18 位資深專家對同一矩陣中各個指標重要性進行兩兩比較。判斷矩陣的元素aij按照Saaty 1～9 比例標度賦值（見表3）。通過yaahp 軟件計算權(quán)重向量并做一致性檢驗。權(quán)重計算結(jié)果由yaahp 軟件生成。

表3 Saaty 1～9 比例標度Table 3 Saaty's 1～9 scale

結(jié) 果

1.德爾菲專家咨詢情況

（1）基本情況：第1 輪德爾菲發(fā)放專家咨詢問卷53 份，回收有效問卷48 份，專家平均年齡(53.0±7.1)歲，從事本領(lǐng)域工作年限均為15 年以上。專家積極程度為90.6% (48/53)；第2 輪發(fā)放專家咨詢問卷48 份，回收有效問卷44 份，專家積極程度為91.7% (44/48)。專家對指標的熟悉程度均值為0.9，判斷依據(jù)均值為0.8，權(quán)威系數(shù)均值為0.8。

（2）專家意見集中程度：第1 輪德爾菲專家咨詢指標中，重要性評分(IQR: 3.0, 4.0) 12 個，(IQR:4.0, 4.0) 3 個；第2 輪指標中，重要性評分(IQR: 3.0,4.0) 13 個，(IQR: 4.0, 4.0) 3 個。兩輪專家咨詢的重要性評分均數(shù)均在3.0-4.0 之間。

（3）專家意見協(xié)調(diào)程度：兩輪專家咨詢的變異系數(shù)降低。第1 輪指標中，變異系數(shù)均小于0.5，變異系數(shù)均數(shù)為0.21 (0.11-0.31)；第2 輪指標中，變異系數(shù)均小于0.5，變異系數(shù)均數(shù)為0.16 (0.09-0.27)。兩輪專家咨詢的Kendall' s W 分別為0.05、0.2，P均小于0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認為專家意見具有一致性。

（4）指標體系構(gòu)建情況：疼痛健康綜合指數(shù)指標體系初稿包括4 大維度和15 個指標。第一輪德爾菲專家咨詢后，根據(jù)專家建議，新增1 個指標“現(xiàn)時疼痛科醫(yī)師學(xué)歷構(gòu)成”。第二輪咨詢后，專家意見基本達到統(tǒng)一，所有指標均可采納，并完善了4大維度以及16 個具體指標的表述方式、定義以及計算方法。

2. 層次分析法結(jié)果

層次分析法結(jié)果顯示，中國疼痛健康綜合指數(shù)4 大維度（疼痛流行水平、疼痛疾病負擔(dān)、疼痛診療現(xiàn)狀、疼痛學(xué)科建設(shè)）的權(quán)重值分別為0.17、0.19、0.34、0.30。中國疼痛健康綜合指數(shù)指標體系及16個指標的權(quán)重見表4。

表4 中國疼痛健康綜合指數(shù)指標體系及權(quán)重Table 4 The index system and weight of China pain health index

指標Index權(quán)重Weight指標定義Index definition C 維度：疼痛診療現(xiàn)狀C: Diagnosis and treatment of pain C01 醫(yī)師診療行為規(guī)范性C01 Standardization of doctors' behavior in diagnosis and treatment 0.13調(diào)查對象中，疼痛臨床診療行為符合規(guī)范的比例。Among the surveyed population, the proportion of clinical diagnosis and treatment behaviors for pain diseases in compliance with the norms.C02 疼痛病人就診率C02 Visiting rate of pain patients 0.054 疼痛病人到醫(yī)院就診的比例。Proportion of patients with reported pain visiting the hospital.C03 疼痛病人治療率C03 Treatment rate of pain patients 0.073疼痛病人接受治療（包括藥物、手術(shù)、物理療法、輔助疼痛治療、心理治療等）的比例。The proportion of pain patients receiving treatment (including mediation, surgery, physical therapy, auxiliary treatment, psychotherapy, etc.).C04 疼痛病人鎮(zhèn)痛藥物治療滿意度C04 Satisfaction of pain patients with analgesic medication 0.078 疼痛病人對于接受鎮(zhèn)痛藥物治療后感到滿意的比例。The proportion of pain patients who are satisfied after receiving analgesic medication.D 維度：疼痛學(xué)科建設(shè)D: Discipline construction of pain D01 疼痛科覆蓋率D01 Pain department coverage 0.12擁有疼痛科的二級和三級醫(yī)院數(shù)量占轄區(qū)全部二級和三級醫(yī)院的比例。The number of secondary and tertiary hospitals with pain departments accounted for the proportion of all secondary and tertiary hospitals in the jurisdiction.D02 百萬人口疼痛醫(yī)師數(shù)D02 Pain physicians per million population 0.098 每百萬人口擁有的疼痛醫(yī)師數(shù)量。The number of pain physicians per million population.D03 醫(yī)務(wù)人員接受疼痛培訓(xùn)年人均學(xué)時數(shù)D03 Average hours of pain training per medical staff per year 0.052調(diào)查對象中，平均每人每年接受疼痛相關(guān)繼續(xù)教育的學(xué)時數(shù)。Among the survey respondents, average hours of pain related continuing education per person per year.D04 現(xiàn)時疼痛科醫(yī)師學(xué)歷構(gòu)成D04 The current academic qualifications of pain physicians 0.035 調(diào)查對象中，疼痛醫(yī)師碩士研究生及以上數(shù)量所占比例。Among the survey respondents, the proportion of master's degree or above in pain physicians.

討 論

本文主要闡述了疼痛健康綜合指數(shù)構(gòu)建的方法。本研究基于資料查閱、專題小組討論和兩輪德爾菲專家咨詢，首次構(gòu)建了由4 大維度和16 個指標組成的中國疼痛健康綜合指數(shù)指標體系，并通過層次分析法，確定了指標權(quán)重。中國疼痛健康綜合指數(shù)是一個多指標、多維度的綜合評價體系。目前監(jiān)測慢性疼痛的流行水平并開展相應(yīng)的慢性疼痛病人管理是迫切的工作需求，也是疼痛領(lǐng)域的研究熱點。本次指數(shù)構(gòu)建研究是將慢性疼痛領(lǐng)域的數(shù)據(jù)、實踐和證據(jù)整合起來開展的研究。疼痛健康綜合指數(shù)的建立為反映我國全國及分省的人群整體疼痛健康狀況提供了一個工具，有助于掌握和比較不同時間和空間我國人群慢性疼痛的流行特點和變化趨勢，有助于評價我國慢性疼痛診療和管理水平，進而為全國及各地政府合理配置疼痛管理衛(wèi)生資源、制定衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)。

專家的遴選是德爾菲法專家咨詢的關(guān)鍵，直接影響到研究結(jié)果的可靠性[18]。本研究選擇的53 名專家均是疼痛相關(guān)學(xué)科和疾病預(yù)防控制領(lǐng)域的權(quán)威專家，專家職稱均在副高及以上，對本研究的內(nèi)容及方法均比較熟悉，涉及全國22 個省，具有良好的代表性，有利于從不同角度、不同層面對疼痛健康綜合指數(shù)指標體系進行客觀、全面的評價。兩輪德爾菲專家咨詢問卷的回收率均在90%以上，超過20 名專家對咨詢問卷提出不同程度的修改意見和建議，說明本研究所遴選的專家積極性高，并取得了參加者的支持。一般認為，專家權(quán)威系數(shù)> 0.7 為可接受范圍，本研究的專家權(quán)威系數(shù)高達0.8，表明本次研究結(jié)果較可靠。通過兩輪德爾菲法專家咨詢，Kendall's W 檢驗結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)，表明一致性好，專家意見較為統(tǒng)一，咨詢后的指標體系可靠性高。

從當(dāng)前指標體系的權(quán)重設(shè)置來看，4 大維度中，疼痛的診療現(xiàn)狀和學(xué)科建設(shè)的權(quán)重值相對較高，均達到0.30 以上；16 個指標中，權(quán)重最高的是“醫(yī)師診療行為規(guī)范性”(0.13) 和“疼痛科覆蓋率”(0.12)，其次是“百萬人口疼痛醫(yī)師數(shù)”(0.098)、“疼痛病人鎮(zhèn)痛藥物治療滿意度”(0.078)、“疼痛病人治療率”(0.073)和“疼痛直接經(jīng)濟負擔(dān)”(0.072)。這幾個方面表明，專家一致認為疼痛的規(guī)范診療與學(xué)科建設(shè)是當(dāng)前促進地區(qū)疼痛健康現(xiàn)狀改善的重要環(huán)節(jié)。2007 年7 月衛(wèi)生部發(fā)布227 號文件[19]，要求增加一級診療科目“疼痛科”，主要負責(zé)慢性疼痛的診斷治療。自此，國內(nèi)二級以上醫(yī)院陸續(xù)開展了疼痛診療工作，包括建立疼痛門診、設(shè)立疼痛科、開設(shè)疼痛專科病房等。然而，由于目前疼痛醫(yī)學(xué)建科時間較短，尚缺乏統(tǒng)一的管理體系，專業(yè)技能方面缺乏診斷疼痛專業(yè)人員的規(guī)范化培訓(xùn)，且全國各地發(fā)展不均衡，還不能滿足大量疼痛病人的醫(yī)療需求[20,21]。通過本次疼痛健康綜合指數(shù)指標體系的研究，進一步明確了疼痛健康的改善需要在醫(yī)師規(guī)范診療、疼痛科建設(shè)和疼痛醫(yī)師培養(yǎng)等方面加大力度。

本研究存在一定的局限性。首先，德爾菲法作為一種主觀評價方法，本身存在一定的缺陷[18]。專家之間缺乏溝通和交流，可能存在一定的主觀片面性；研究結(jié)果只是參與專家意見的集中體現(xiàn)，有可能忽視少數(shù)人的意見，導(dǎo)致預(yù)測結(jié)果偏離。其次，本研究Kendall's W 檢驗結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)，但Kendall's W 本身偏低，僅0.05 和0.2，這可能是由于疼痛健康的評價維度從預(yù)防到治療，涉及的領(lǐng)域廣泛，專家受限于專業(yè)背景，難以對所有維度都特別熟悉，且本研究選取的專家數(shù)量偏多，在一定程度上增大了全部專家對全部指標的意見完全協(xié)調(diào)的難度。第三，在疼痛流行水平和疾病負擔(dān)兩個維度中，多名專家建議在現(xiàn)有的頭痛和肌肉骨骼疼痛基礎(chǔ)上，將帶狀皰疹后神經(jīng)痛、癌痛的相關(guān)指標也納入指標體系。但是當(dāng)前這些指標有代表性的全國和分省數(shù)據(jù)無法獲取。同樣，考慮到數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究中疼痛病人治療滿意度指標也僅納入了鎮(zhèn)痛藥物治療的滿意度情況。未來，隨著數(shù)據(jù)來源的豐富，可能會有更多主要疼痛疾病的相關(guān)指標納入到指標體系，從而進一步完善疼痛健康綜合指數(shù)的測算。

中國疼痛健康綜合指數(shù)指標體系是首個反映地區(qū)慢性疼痛健康水平的綜合評價指標體系，從疼痛的流行水平、疾病負擔(dān)、診療現(xiàn)狀和學(xué)科建設(shè)4 個維度對疼痛健康進行了全面的評估，并明確了各指標的權(quán)重，有助于為全國及各省疼痛健康綜合指數(shù)的建立提供理論依據(jù)，從而為改善中國人群疼痛健康提供重點方向。下一步我們將通過收集多源數(shù)據(jù)，測算全國及各省疼痛健康綜合指數(shù)，開展指標的應(yīng)用研究，以便簡單、直觀地評估中國人群疼痛健康狀況。

致謝：感謝所有參與中國疼痛健康指數(shù)構(gòu)建的咨詢專家。