經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡治療老年腰椎間盤(pán)突出癥的療效分析*

欒 靜 王 琦 呂 丹 王 準(zhǔn) 杜洪印 賀永進(jìn)△

（1 天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 300110；天津市第一中心醫(yī)院2 疼痛科；3 麻醉科，天津 300192）

腰椎間盤(pán)突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)是導(dǎo)致老年人疼痛及功能障礙的最常見(jiàn)的病因之一，其發(fā)生率約為9.3%[1]。傳統(tǒng)脊柱開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用于老年病人存在手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多等多重危險(xiǎn)因素[2,3]，且老年人常合并多系統(tǒng)疾病，心肺功能儲(chǔ)備下降，增加全身麻醉下脊柱開(kāi)放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。同時(shí)老年性骨質(zhì)疏松也增加了腰椎融合手術(shù)椎弓根螺釘松動(dòng)或椎間融合器移位等風(fēng)險(xiǎn)，病人術(shù)后生活質(zhì)量常受到影響[6]。經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù) (transforaminal endoscopic spine system, TESSYS)以人體固有的解剖結(jié)構(gòu)為手術(shù)入路，不破壞椎板、棘突、關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)，手術(shù)切口小術(shù)中出血少[7]，是對(duì)正常脊柱解剖和功能影響最小的手術(shù)入路[8,9]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、病人滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[10,11]，近年來(lái)已成為治療腰椎間盤(pán)突出癥較為理想的術(shù)式。

但由于多數(shù)老年病人病情復(fù)雜，有部分學(xué)者認(rèn)為此技術(shù)應(yīng)用于中青年病人更具優(yōu)勢(shì)[12,13]。因此，本研究通過(guò)回顧性分析，將老年病人與中年病人進(jìn)行療效對(duì)比研究，探討TESSYS 技術(shù)應(yīng)用于老年腰椎間盤(pán)突出癥病人的療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

方 法

1. 一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求和限制條件，并已通過(guò)天津市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批 準(zhǔn)(2019N100KY)。收 集2018 年1 月 至2018 年12 月間就診于天津市第一中心醫(yī)院疼痛科采用經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療老年LDH 病人72 例，性別不限，年齡61～80 歲，ASA 分級(jí)I 或II 級(jí)；對(duì)照組選取同時(shí)期LDH 手術(shù)病人，年齡40～60 歲中年腰椎間盤(pán)突出癥病人41 例，ASA 分級(jí)I 或II 級(jí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)腰椎手術(shù)史，無(wú)感染和腫瘤等；②心、腦、肝、腎、肺和凝血功能未見(jiàn)異常；③有明顯腰痛和不同程度的下肢放射性疼痛，且伴有活動(dòng)及功能受限；④經(jīng)腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X 線片、CT 和MRI 檢查診斷明確，且適用于該技術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎、肺等重要臟器疾患；②行動(dòng)立位平片存在腰椎真性滑脫者或II°及II°以上腰椎滑脫者；③術(shù)后至隨訪結(jié)束期間，由于各種原因需再次行腰椎手術(shù)者或既往有腰椎手術(shù)史、感染、腫瘤等；④凝血功能障礙或有精神障礙等不能配合手術(shù)者。

2.方法

術(shù)前準(zhǔn)備及穿刺點(diǎn)標(biāo)定：術(shù)前與病人充分溝通，讓其了解手術(shù)過(guò)程，以便術(shù)中良好配合。開(kāi)放靜脈通路，俯臥于體位墊上，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度。術(shù)前30 min 靜脈輸注頭孢呋辛鈉（Cefuroxime Sodium，批號(hào)：534419，珠海粵康醫(yī)藥有限公司）1.5 g 預(yù)防感染。兩組病人均于G 形臂X線機(jī)正位透視下標(biāo)定腰椎棘突中線和經(jīng)椎間隙的水平線，L2-3或L3-4椎間隙棘突中線旁開(kāi)8～10 cm，L4-5或L5S1椎間隙向上，距離髂嵴2～3 cm 棘突中線旁開(kāi)10～14 cm，上位腰椎間隙依次旁開(kāi)減少2 cm；側(cè)位透視下標(biāo)記出下位椎體上關(guān)節(jié)突與椎體后上緣的連線，該側(cè)位線與水平線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。①常規(guī)消毒鋪巾，以0.8%利多卡因（Lidocaine，批號(hào)D19I11-1，山東華魯制藥有限公司）40 ml 逐層浸潤(rùn)麻醉；②以16 G 長(zhǎng)穿刺針沿標(biāo)定線方向穿刺至下位椎體上關(guān)節(jié)突尖端（見(jiàn)圖1、2）；③置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心作一約7 mm 皮膚切口，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張導(dǎo)桿進(jìn)行皮下軟組織擴(kuò)張；④使用帶有菱形尖銳定位器的Tom 針（型號(hào)SP082616，德國(guó)SPINENDOS GmbH 公司）穿過(guò)上關(guān)節(jié)突的尖部骨質(zhì)，當(dāng)穿透第2 層骨皮質(zhì)后，更換鈍頭的Tom 針錘擊經(jīng)過(guò)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，置換導(dǎo)絲，依次用4、6、7、8、9 mm 骨鉆（型號(hào)SP082230，德國(guó)SPINENDOS GmbH 公司）逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔，以導(dǎo)絲置換出骨鉆，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張導(dǎo)桿，沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)桿置入工作套管（型號(hào)SP082615.238，德國(guó)SPINENDOS GmbH 公司）；⑤此時(shí)，X 線透視下工作套筒正位達(dá)到棘突中線，側(cè)位達(dá)到椎體后緣連線，可根據(jù)突出物的位置適度調(diào)整（見(jiàn)圖3、4），置入椎間孔鏡（型號(hào)SP082185，德國(guó)SPINENDOS GmbH 公司)；⑥用髓核鉗（型號(hào)SP082781.835，德國(guó)SPINENDOS GmbH 公司）取出突出物，并對(duì)黃韌帶及后縱韌帶進(jìn)行成型，對(duì)頭端及尾端側(cè)隱窩進(jìn)行減壓，探查和松解神經(jīng)根，雙極射頻電極（型號(hào)DTF-36，美國(guó)Elliquence）止血并成形纖維環(huán)。手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根或硬膜囊周圍有一定空間；神經(jīng)根或硬膜囊隨著脈搏或水壓變化搏動(dòng)良好；神經(jīng)根或硬膜囊血管充盈良好。術(shù)后嚴(yán)格臥床2 天后可帶腰圍下床活動(dòng)，3 個(gè)月內(nèi)不久坐、不負(fù)重、不做彎腰持重物的活動(dòng)，堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉。

圖1 (A)腰椎病人X 線正位透視，穿刺針尖位于上關(guān)節(jié)突尖端；(B)示意圖：1.椎弓根；2.棘突；3.上關(guān)節(jié)突；4.橫突；5.穿刺針Fig. 1 (A) X-ray anteroposterior fluoroscopy of the lumbar spine, puncture needle tip is located at the tip of superior articular process; (B) Schematic diagram: 1. pedicle;2. spinous process; 3. superior articular process;4. transverse process; 5. puncture needle

圖2 (A)腰椎病人X 線側(cè)位透視，穿刺針尖位于上關(guān)節(jié)突尖端；(B)示意圖：1.椎弓根；2.棘突；3.上關(guān)節(jié)突；4.穿刺針Fig. 2 (A) X-ray lateral fluoroscopy of the lumbar spine,needle tip is located at the tip of superior articular process; (B) Schematic diagram: 1. pedicle; 2. spinous process; 3. superior articular process; 4. puncture needle

圖3 (A)腰椎X 線正位透視，工作套筒尖端位于上棘突連線；(B)示意圖：1.椎弓根；2.棘突；3.上關(guān)節(jié)突； 4.橫突； 5.工作套筒Fig. 3 (A) X-ray anteroposterior fluoroscopy of the lumbar spine, working cannula is located at the spinous process; (B) Schematic diagram: 1. pedicle; 2. spinous process; 3. superior articular process; 4. transverse process; 5. working cannula

圖4 (A)腰椎X 線側(cè)位透視，工作套筒尖端位于椎體后緣連線；(B)示意圖：1.椎弓根； 2.棘突； 3.上關(guān)節(jié)突； 4.套筒Fig. 4 (A) X-ray lateral fluoroscopy of the lumbar spine,working cannula is located at the posterior edge of the vertebral body; (B) Schematic diagram: 1. pedicle;2. spinous process; 3. superior articular process;4. working cannula

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)分別于術(shù)前1 天和術(shù)后3 天及1、3、6、12 個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)腰部及患肢疼痛程度，0 分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛；采用Oswesty 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)于術(shù)前1天及術(shù)后12個(gè)月時(shí)評(píng)定病人功能，具體計(jì)算方式：（實(shí)際問(wèn)卷表得分÷50）×100%，其數(shù)值越高表明功能障礙越嚴(yán)重；采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分量表(Japanese orthopaedic association score, JOA)評(píng)價(jià)術(shù)前1 天及術(shù)后12 個(gè)月時(shí)腰背痛情況，< 10 分為腰背痛情況較差；10～15 分為情況較好；16～24分為很好；25～29 分為非常好；采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后12 個(gè)月時(shí)評(píng)定手術(shù)療效，優(yōu)為癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良為有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可為癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差為治療前后無(wú)差別，甚至加重。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；配對(duì)資料兩組均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)或構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的分析采用重復(fù)資料的方差分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組病人一般資料比較

觀察組72 例，平均年齡 (68.3±5.6) 歲，其中男34 例，女38 例，病變節(jié)段：L3-4節(jié)段6 例，L4-5節(jié)段52 例，L5S1節(jié)段14 例。對(duì)照組41 例，平均年齡 (53.7±4.8) 歲，其中男16 例，女25 例，病變節(jié)段：L2-3節(jié)段5 例，L3-4節(jié)段1 例，L4-5節(jié)段27 例，L5S1節(jié)段8 例。兩組病人除年齡比較有差異(P<0.05)，性別、體重、術(shù)前ASA 分級(jí)、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組病人一般資料比較 (±SD)Table 1 Comparison of basic information between observation and control groups

表1 兩組病人一般資料比較 (±SD)Table 1 Comparison of basic information between observation and control groups

病程（年）Course of the disease (y)對(duì)照組Control group 41 53±5 16/25 67±8 18/23 5±4觀察組 Observation group 72 68±6 34/38 69±9 30/42 6±4統(tǒng)計(jì)值Statistics — 13.60 0.71 0.87 0.05 0.43 P— < 0.01 0.44 0.39 0.85 0.56組別Group例數(shù)Cases年齡（歲）Age (y)性別（男/女）Gender (M/F)體重(kg)Weight (kg)ASA 分級(jí)（例，I/II）ASA classification (cases, I/II)

2. 兩組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS 評(píng)分比較

兩組病人術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月腰痛VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但相同時(shí)間點(diǎn)兩組間腰痛VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS 評(píng)分比較 (±SD)Table 2 Comparison of back pain VAS scores at pre-operation and post-operation

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS 評(píng)分比較 (±SD)Table 2 Comparison of back pain VAS scores at pre-operation and post-operation

*P < 0.05，與術(shù)前相比；*P < 0.05, compared with pre-operation.

組別Group例數(shù)Cases術(shù)前Pre-operation術(shù)后 Post-operation 3 天3 days 12 個(gè)月12 months對(duì)照組Control group 41 3.4±1.2 3.2±1.2* 2.9±1.3* 2.8±1.4* 2.5±1.6* 2.3±1.6*觀察組 Observation group 72 3.4±1.1 3.3±1.1* 3.0±1.2* 2.8±1.8* 2.4±1.4* 2.3±1.6*統(tǒng)計(jì)值Statistics — 0.59 0.41 0.53 1.99 1.18 0.99 P—0.55 0.68 0.60 0.49 0.24 0.32 1 個(gè)月1 month 3 個(gè)月3 months 6 個(gè)月6 months

3. 兩組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患肢VAS 評(píng)分比較

兩組病人術(shù)后患肢疼痛緩解顯著，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患肢VAS 評(píng)分均較本組病人術(shù)前明顯降低(P< 0.05)；相同時(shí)間點(diǎn)患肢VAS 評(píng)分，觀察組較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)患肢痛VAS 評(píng)分比較 (±SD)Table 3 Comparison of lower extremity VAS scores at pre-operation and post-operation

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)患肢痛VAS 評(píng)分比較 (±SD)Table 3 Comparison of lower extremity VAS scores at pre-operation and post-operation

*P < 0.05，與術(shù)前相比；*P < 0.05, compared with pre-operation.

組別 Group 例數(shù)Cases術(shù)前Pre-operation術(shù)后 Post-operation 3 天3 days 12 個(gè)月12 months對(duì)照組Control group 41 7.8±1.2 2.0±0.3* 2.4±1.0* 2.2±1.2* 2.0±1.4* 1.9±1.5*觀察組 Observation group 72 7.8±1.0 2.1±0.3* 2.7±1.1* 2.4±1.4* 2.2±1.9* 2.2±2.1*統(tǒng)計(jì)值Statistics — -1.32 -0.16 0.65 0.46 0.93 0.92 P—0.19 0.87 0.52 0.65 0.35 0.36 1 個(gè)月1 month 3 個(gè)月3 months 6 個(gè)月6 months

4.兩組病人JOA 評(píng)分及ODI 評(píng)分比較

與術(shù)前1 天比較，兩組病人術(shù)后12 個(gè)月時(shí)JOA 評(píng)分及ODI 評(píng)分均明顯改善(P< 0.05)；兩組病人同一時(shí)間點(diǎn)JOA 及ODI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見(jiàn)表4）。

表4 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)JOA 及ODI 評(píng)分比較(±SD)Table 4 Comparison of JOA and ODI scores at pre-operation and post-operation

表4 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)JOA 及ODI 評(píng)分比較(±SD)Table 4 Comparison of JOA and ODI scores at pre-operation and post-operation

*P < 0.05，與術(shù)前相比；*P < 0.05, compared with pre-operation.

組別Group例數(shù)Cases JOA ODI術(shù)前1 天1 day before-operation術(shù)后12 個(gè)月12 months post-operation對(duì)照組Control group 41 8.9±5.7 24.3±4.5* 0.8±0.1 0.2±0.2*觀察組Observation group 72 9.4±4.9 22.4±6.7* 0.7±0.1 0.2±0.2*統(tǒng)計(jì)值Statistics — -0.53 1.82 1.77 -0.64 P—0.60 0.17 0.18 0.52術(shù)后12 個(gè)月12 months post-operation術(shù)前1 天1 day before-operation

5. 兩組病人治療后12 個(gè)月時(shí)優(yōu)良率比較

術(shù)后12 個(gè)月優(yōu)良率分別為對(duì)照組80.5%（33/41例）及觀察組77.8%（56/72 例），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見(jiàn)表5）。

表5 兩組病人術(shù)后12 個(gè)月時(shí)MacNab 評(píng)分比較Table 5 Comparison of MacNab score at postoperative 12 months between two groups

兩組病人術(shù)后復(fù)查核磁，可見(jiàn)椎間盤(pán)突出物完全清除，椎管狹窄得以改善，典型病例影像對(duì)比見(jiàn)圖5、6。

圖5 對(duì)照組1例病人術(shù)前腰椎MRI示L5S1椎間盤(pán)突出（A, C白色箭頭所示）；術(shù)后3個(gè)月腰椎MRI示突出髓核完全清除，硬膜囊及神經(jīng)根受壓解除(B, D)Fig. 5 Lumbar MRI of one patient in the control group showed L5S1 disc herniation (A, C shown by the white arrow); Three months after surgery, lumbar MRI showed complete dural sac and nerve root decompression after removal of the protruded nucleus pulposus (B, D).

6.并發(fā)癥

至隨訪結(jié)束，觀察組有2 例(2.8%)主因下肢放射性疼痛分別于術(shù)后6 個(gè)月及10 個(gè)月再次行TESSYS 手術(shù)，但手術(shù)節(jié)段均非前一次手術(shù)節(jié)段，且術(shù)后療效良好。術(shù)中觀察組發(fā)現(xiàn)1 例硬膜破裂，給予及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后無(wú)明顯不適。所有病人均順利完成手術(shù)，術(shù)后無(wú)感染、出血、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪中對(duì)照組有1 例、觀察組有4 例病人訴中至重度腰痛，給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥及腰脊神經(jīng)后支阻滯治療癥狀得到部分改善。

討 論

LDH 影響著全社會(huì)不同年齡段的人群，其中老年人居多且預(yù)后各不相同[14]，老年腰椎間盤(pán)突出癥治療方案尚無(wú)共識(shí)。以往有報(bào)道稱[15,16]，老年病人多病程較長(zhǎng)、癥狀復(fù)雜，常伴有椎管狹窄、突出物鈣化及腰椎不穩(wěn)，需行腰椎內(nèi)固定術(shù)對(duì)椎管進(jìn)行徹底減壓并保持脊柱的穩(wěn)定才可取得良好的治療效果。亦有研究發(fā)現(xiàn)，TESSYS 技術(shù)應(yīng)用于中青年病人術(shù)后優(yōu)良率顯著高于老年病人[17,18]，可見(jiàn)TESSYS 技術(shù)是否可應(yīng)用于老年腰椎間盤(pán)突出癥的治療在臨床上還存在一定的爭(zhēng)議。本研究選取老年腰椎間盤(pán)突出癥病人與中年病人進(jìn)行對(duì)比研究，術(shù)后12 個(gè)月老年病人手術(shù)優(yōu)良率為77.8%，與中年對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率80.5%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且優(yōu)于既往文獻(xiàn)報(bào)道72.7%[19]的優(yōu)良率，證實(shí)TESSYS技術(shù)應(yīng)用于老年腰椎間盤(pán)突出癥的可行性。

湯鋒武等[20]隨訪了35 例平均年齡為59 歲單一節(jié)段腰椎間盤(pán)突出病人，術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)優(yōu)良率為91.4%，高于本研究結(jié)果，這可能與此次隨訪未排除觀察組多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出、腰椎間盤(pán)突出合并腰椎側(cè)凸、責(zé)任椎間隙相鄰椎體滑脫等腰椎退變較重病人有直接關(guān)系。至隨訪結(jié)束，觀察組術(shù)后MacNab 評(píng)分為差的9 例病人中有3 例伴有腰椎側(cè)凸，2 例伴有手術(shù)椎間隙相鄰椎體I°滑脫，1 例伴有手術(shù)節(jié)段相鄰終板骨軟骨炎，提示TESSYS 技術(shù)雖可解決神經(jīng)根壓迫及椎管狹窄，但對(duì)于腰椎退變較為嚴(yán)重的病人無(wú)法改善脊柱失穩(wěn)、提高脊柱穩(wěn)定性，應(yīng)慎重選擇。當(dāng)臨床由于復(fù)雜的腰椎退變而難以做出決定時(shí)，需詳細(xì)的詢問(wèn)病史，明確疼痛部位，重視臨床查體，推斷神經(jīng)受損節(jié)段，繼而明確相應(yīng)的責(zé)任節(jié)段才能獲得良好的手術(shù)效果[21]。針對(duì)無(wú)法確認(rèn)病變節(jié)段的多節(jié)段椎間盤(pán)突出病人，可使用超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯確定引發(fā)癥狀的椎間隙[22]，協(xié)助明確診斷。

圖6 觀察組1 例病人術(shù)前腰椎MRI 示L4-5 椎管狹窄（白色箭頭所示），伴有L2-3 和L3-4 椎間盤(pán)突出(A, C)；術(shù)后3 個(gè)月腰椎MRI 示L4-5 椎管狹窄基本改善(B, D)Fig. 6 Lumbar MRI of one patient in the observation group showed L4-5 disc herniation (shown by the white arrow), with L2-3, L3-4 disc herniation (A, C); Three months after surgery, lumbar MRI showed complete dural sac decompression after removal of the herniation disc (B, D).

老年腰椎間盤(pán)突出癥病人較中年病人多表現(xiàn)為黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生、側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄，術(shù)中處理椎管及神經(jīng)根管狹窄更為重要。解決這一難題的關(guān)鍵是充分?jǐn)U張椎間孔，在椎間孔成型時(shí)切除增生肥大的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部，內(nèi)鏡下使黃韌帶覆蓋視野的1/2～2/3 為宜，以利于充分去除增生肥厚的黃韌帶。同時(shí)可應(yīng)用鏡下環(huán)鋸及動(dòng)力系統(tǒng)對(duì)椎管及側(cè)隱窩骨性狹窄進(jìn)行徹底減壓，達(dá)到神經(jīng)根的完全松解，提高手術(shù)優(yōu)良率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道椎間孔鏡下脊柱手術(shù)在老年退行性腰椎疾患中復(fù)發(fā)率從2.7%～9.4%不等[23]，而本研究中隨訪觀察組72 例病人僅有2 例(2.8%)術(shù)后再次行TESSYS 手術(shù)，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，這與術(shù)中對(duì)椎管及神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓密切相關(guān)。

與中年病人相比，老年病人手術(shù)難度相對(duì)較大，為避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，需要手術(shù)醫(yī)師具有豐富的鏡下操作經(jīng)驗(yàn)，在未辨認(rèn)清楚解剖位置時(shí)不可盲目操作，遇到神經(jīng)根或硬膜囊粘連時(shí)切勿隨意鉗夾，可使用神經(jīng)拉勾、神經(jīng)剝離子或雙極射頻電極細(xì)致探查，認(rèn)清黃韌帶-硬膜囊-后縱韌帶所形成的“三明治”結(jié)構(gòu)后再進(jìn)行徹底的神經(jīng)根松解。本研究中病人均未出現(xiàn)感染、出血或神經(jīng)損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅有1 例病人突出物與硬膜粘連較重，在減壓過(guò)程中有硬膜撕裂，通過(guò)減小水壓，加快操作速度，術(shù)后并未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，TESSYS 技術(shù)治療老年腰椎間盤(pán)突出癥與中年病人療效相近，可作為老年腰椎間盤(pán)突出癥的一種安全有效的手術(shù)方式。但由于本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，尚不能評(píng)估遠(yuǎn)期療效；且未將此技術(shù)與其他脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行對(duì)照分析，因此現(xiàn)有的臨床結(jié)論還需要更多的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持。