纖維肌痛臨床診療中國專家共識

纖維肌痛臨床診療中國專家共識編寫組

纖維肌痛 (fibromyalgia, FM) 是一種常見的慢性彌漫性疼痛綜合征，除多部位疼痛外，病人常伴有疲乏、睡眠和情緒障礙等多種臨床癥狀。由于缺乏明確的特異性實驗室指標，診斷多基于臨床癥狀，因而容易出現漏診和誤診。為進一步推動國內FM的規范化診斷和治療，國家疼痛專業醫療質量控制中心、中國醫師協會疼痛科醫師分會、國家臨床重點專科·中日醫院疼痛專科醫聯體和北京市疼痛治療質量和控制改進中心組織國內專家多次研討，在參考借鑒國外最新指南、廣泛收集臨床證據的同時，結合臨床經驗和中國國情，編寫了《纖維肌痛臨床診療中國專家共識》。由于FM 具有臨床表現異質性，核心癥狀多樣性等特征，因此在臨床診療中應充分考慮病人的個體化情況，根據病人個體情況進行診療。

一、定義和流行病學

（一）定義

纖維肌痛又稱為纖維肌痛綜合征，是一種中樞神經感覺傳入處理功能失調引起的慢性彌漫性疼痛綜合征，其主要癥狀包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障礙、認知障礙以及心理問題[1]。FM常與其他系統性疾病合并存在，對病人生活質量造成嚴重影響[2]。

（二）流行病學

世界衛生組織最新發表的國際疾病分類第11版 (ICD-11) 將FM 歸類于慢性原發性疼痛中的慢性彌漫性疼痛[3]。普通人群FM 的患病率為2%～4%[2]。由于當今社會存在人口老齡化，心理壓力增加，不良生活習慣增多等因素，FM 發病率呈現出逐漸增加的趨勢。

1. 風險因素

（1）心理社會因素：心理社會因素是一個比較重要的影響因素，明顯的身體和精神壓力如工作和學習壓力、日常生活煩惱、焦慮、抑郁等都會增加FM 的發生率[2]。

（2）性別：FM 女性患病比例較高。按照美國風濕病學會 (American College of Rheumatology, ACR)1990年FM 診斷標準進行的流行病學調查結果顯示，女性和男性患病率比的范圍為8:1～30:1；如果按照ACR 2010 年診斷標準修訂版進行調查，該比率的范圍為4:1～1:1[2]。

（3）遺傳：家族遺傳是比較明確的致病因素。研究表明，FM 病人一級親屬的患病風險比非FM病人家屬高8 倍，且家庭成員遭受其他類型的慢性疼痛風險也增加[2]。

（4）肥胖：FM 的患病率與體重指數(body mass index, BMI)呈正相關，且肥胖已經成為FM 高發的一項獨立致病因素。

（5）年齡：任何年齡都可發病，平均發病年齡約為30～55 歲[1]。FM 患病率在18～60 歲年齡段隨年齡增長而增長，60 歲以后趨于平穩[1]。

2. FM 與其他系統性疾病的共病

FM常與其他疾病發生共病。當FM未被識別時，共病FM 常被誤認為原發疾病控制不良，進而導致不正確的治療決定，延誤甚至加重病情[4]。因此，在彌漫性疼痛病人中，應警惕共病FM 的可能性，特別關注 FM 相關癥狀。

不同研究報道，共病FM 的常見疾病及其共病率：慢性緊張性頭痛67%[4]；慢性偏頭痛28%[3]；腸易激綜合征17%～32%[3]；慢性腰背痛25%[4]；類風濕關節炎21%[4]；骨性關節炎17%[4]；肩痛22%[5]；糖尿病14.8%[6]。

二、發生機制

FM 病因和發病機制目前仍不清楚。中樞敏化是FM 發病的主要機制之一，其他方面如神經遞質失衡、神經功能異常、下丘腦-垂體-靶腺軸異常等也可能與其發病相關。

（一）中樞敏化

中樞敏化是指中樞神經系統對刺激的反應性過度，包括對正常致痛刺激和非傷害性刺激引起的疼痛感增強[7]。脊髓背角電壓門控鈣離子通道上的α2δ 亞基過度表達、引發鈣離子依賴的興奮性神經遞質釋放增加，脊髓背角突觸后膜的 N-甲基-D-天冬氨酸受體介導、調節脊髓下行抑制疼痛通路受損均可致中樞敏化[8,9]。中樞敏化可能是FM 最重要的病理生理變化，包括脊髓水平之上的感覺傳導調節機制，以及脊髓下行抑制疼痛通路受損。在脊髓水平之上，中樞敏化包括感覺刺激的主動放大（對有害刺激的疼痛反應增強）和募集正常閾下低閾值感覺輸入，激活疼痛回路。另一個密切相關的機制包括中樞神經系統下行調節功能的下降，在許多FM 病人中，這種作用（稱為條件性疼痛調節）減弱[2]。

（二）神經遞質失衡

疼痛相關的興奮性神經遞質和抑制性神經遞質失衡在FM 發病中發揮作用。已有研究證實，促進中樞神經系統疼痛信號傳導的神經遞質如P 物質、谷氨酸、神經生長因子增加，而抑制疼痛傳遞的神經遞質如5-羥色胺 (5-HT)、去甲腎上腺素 (NE) 和多巴胺等減少[2,10]。

（三）神經功能異常

FM 病人功能性磁共振成像 (fMRI) 研究表明，處理疼痛和情緒的大腦區域如杏仁核、丘腦和島頂信號異常[9]。較低的刺激即可在FM 病人大腦中產生與健康對照組相同水平的軀體感覺皮層興奮，共病心理疾病（如抑郁）會加劇這些異常。默認網絡和腦島之間的連接增強與自發性疼痛強度以及疼痛抑制區域之間的連接下降有關[2]。

（四）下丘腦-垂體-靶腺軸異常

研究顯示：FM 病人下丘腦-垂體-靶腺軸（如下丘腦-垂體-腎上腺、下丘腦-垂體-甲狀腺、下丘腦-垂體-性腺軸等）發生神經內分泌改變，但目前研究結果尚無定論[2]。

三、臨床表現

（一）癥狀和體征

1. 疼痛和壓痛

疼痛是FM 的核心癥狀，表現為全身多部位疼痛和壓痛、疼痛異常、痛覺過敏和痛覺超敏。疼痛性質多樣，常見為酸痛、冷痛、痙攣牽扯痛等，肩胛帶、頸、背、髖等部位為常見。疼痛可以發生在軀干、肢體，也可以在關節部位，但不會出現關節腫脹和功能受限。疼痛程度時輕時重，休息常不能緩解，不適當的活動和鍛煉可使癥狀加重。勞累、應激、精神壓力以及寒冷、陰雨天氣候等均可加重癥狀。壓痛點通常位于皮下，病人對在壓痛點部位“按壓”異常敏感[9]。

2. 疲勞

絕大多數病人主訴易疲勞，部分病人可出現不同程度的勞動能力下降，甚至無法從事普通家務勞動。病人常訴在清晨醒后也有明顯疲倦感[11]。

3. 睡眠障礙

表現為入睡困難、睡眠淺、易醒、多夢、無恢復性睡眠、精神不振[10,11]。

4. 神經精神癥狀

表現為情緒低落、煩躁，對自己病情的過度關注，甚至呈嚴重的焦慮、抑郁狀態。很多病人出現注意力難以集中、記憶缺失、執行能力減退等認知障礙[10,11]。

5. 頭痛

通常由頸部肌肉緊張引起的，也可能由于頭頸部壓痛點所致[11]。

6. 多種伴隨癥狀

多數病人有怕涼怕風的癥狀，在環境溫度低或吹到涼風時常病人感到不適和疼痛感，并因此而加重[12]。眩暈、發作性頭暈以及四肢麻木、酸脹、刺痛、蟻行感也是常見的伴隨癥狀。其他常見的軀體癥狀有口干、眼干、視物不清、耳鳴、咽部異物感、胸悶、氣短、食欲減退、惡心、嘔吐、性能力下降、直立耐受性差、低熱、盜汗等，很多病人喜嘆氣，部分病人合并腸易激綜合征、膀胱刺激癥狀、不寧腿綜合征等[10,13]。

（二）輔助檢查

1. 實驗室檢查

目前尚無特異的實驗室指標來診斷FM，但相關實驗室項目有利于排除其他疾病[10]。這些實驗室檢查項目包括：血常規、生化（應包括鈣、磷、堿性磷酸酶、肌酸激酶）、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、類風濕因子、抗核抗體和抗環瓜氨酸多肽抗體等。部分病人存在體內激素紊亂，如血清促腎上腺皮質激素、促性腺激素釋放激素、生長激素、類胰島素生長激素-1、甲狀腺素等異常，腦脊液中P 物質濃度可升高，但這些實驗室檢查結果異常不能作為FM 的診斷依據。

2. 影像學檢查

FM 病人可能出現額葉皮質、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應異常，以及相互之間的纖維聯絡異常[10]。

四、診斷和鑒別診斷

對于癥狀持續時間≥3 個月且無其他原因可解釋的彌漫性疼痛病人應懷疑FM。FM 的診斷是基于癥狀的診斷，對FM 的有效診斷并向病人解釋病情有助于減輕焦慮，減少不必要的檢查，并提供合理的干預措施[2]。

（一）診斷標準

1990 年ACR 首次制定了FM 診斷標準，以18個已確定的壓痛點中至少11 個部位存在壓痛為主要診斷依據，但未考慮FM 的特征性臨床表現，如疲勞、睡眠紊亂、晨僵、認知癥狀等[13]。

2010 年ACR 提出了新的FM 診斷標準，該標準棄用了壓痛點體檢的方法，而以既定部位發生疼痛的數量（彌漫性疼痛指數WPI）和癥狀嚴重程度評分 (SSS) 兩項主要判斷指標進行診斷，更適用于臨床醫師，尤其是基層醫師和全科醫師[13]。

2016 年，Wolfe 等[14]對2010 年ACR 的FM 診斷標準進行了修訂（見表1）。

表1 2016 修訂版FM 診斷標準

FM 嚴重程度評分 (the fibromyalgia severity, FS)是WPI 和SSS 分值的總和，評分范圍為0（無癥狀）～31 分（最嚴重的癥狀）[14]。FS 評分≥12 分病人中，92%～96%符合FM 診斷標準[14]。

此外，2019 年美國鎮痛、麻醉和成癮臨床研究創新聯盟(ACTTION)聯合美國食品藥品管理局(FDA) 以及美國疼痛協會 (APS) 發布了FM 的核心診斷標準需滿足以下3 個條件[15]：①多部位疼痛：定義為9 個部位中（頭部、左/右上肢、胸部、腹部、背部、腰部左/右下肢） ≥ 6 個疼痛部位；②中重度睡眠問題或疲勞；③多部位疼痛加上疲勞或睡眠問題必須存在至少3 個月；④另一種疼痛障礙或相關癥狀的存在并不排除對FM 的診斷。臨床也可作為FM 診斷的參考。

目前普遍認為，FM 是一種需要積極診斷而不是排他性診斷的疾病，可基于其臨床表現進行診斷分級（見表2）。

表2 FM 診斷分級

（二）鑒別診斷

FM 臨床癥狀表現多樣，沒有特異的實驗室和影像學檢查來確診，加之對該病認識不足，因此臨床上將其誤診成其他疾病的情況很普遍，需加以鑒別（見表3）。

表3 FM 鑒別診斷

五、治療與管理

由于臨床表現的異質性和核心癥狀的多樣性，使得FM 的治療存在很大的挑戰，聚焦核心癥狀的緩解（包括疼痛、睡醒后仍覺困乏、情緒紊亂、疲勞）是較好的治療起點。

FM 的治療應根據病人癥狀采取藥物治療與非藥物治療相結合的多模式治療[2,11]。應盡早開始治療、長期治療、密切監測與定期隨訪，尤其是在治療的早期階段。

可以利用相應評估工具來記錄病人的基線狀態和隨訪治療情況：如FS 評分、FIQ-R（纖維肌痛影響問卷修訂版）可評估FM 的癥狀嚴重程度；數字評分法(NRS)、視覺模擬評分法 (VAS) 評分等評估疼痛強度及對病人的影響；Beck 抑郁量表、Beck 焦慮量表等評估病人的情緒癥狀；匹茲堡睡眠質量指數量表 (PSQI)；SF-36 量表評估病人生活質量等。

關于FM 的治療時機，應根據臨床診斷情況決定是否起始治療，并制訂相關管理及隨訪方案（見表4、5）。

表4 FM 診斷分級及起始治療原則

（一）藥物治療

藥物選擇應針對最困擾病人的癥狀，同時考慮任何可能發生的不良反應[2]。從低劑量開始并逐漸向上增加藥量，以提高耐受性。當需要同時解決多個癥狀時，需聯合用藥，這種情況下，必須注意藥物相互作用[2]。定期評估藥物的療效和不良反應，同時要了解藥物的不良反應可能與FM 的癥狀相似。

1.普瑞巴林

普瑞巴林在體內與電壓門控鈣通道的 α2-δ 亞基相結合，減少鈣離子依賴的興奮性神經遞質（如谷氨酸和P 物質）釋放，從而起到鎮痛作用。研究表明，與安慰劑相比，普瑞巴林在減輕疼痛、改善睡眠和生活質量方面均有較好的療效[9,16]。其不良反應包括頭暈、嗜睡、水腫和體重增加等[10]。

2. SNRIs

包括度洛西汀和米那普侖。度洛西汀可顯著改善FM 病人的疼痛程度和抑郁癥狀，并且效果可長期維持，但對疲勞無明顯改善，對睡眠障礙的影響也不確定[15]。其不良反應包括失眠、惡心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等[10]。

米那普侖可有效改善FM 病人的疼痛、疲勞及認知能力，對睡眠無改善[15]，最常見的不良反應為惡心、頭痛和便秘[10]。

3.阿米替林（低劑量）

阿米替林作為三環類抗抑郁藥，其代謝產物去甲替林可有效增強去甲腎上腺素活性，這使得低劑量阿米替林具有良好的鎮痛效果。其抗膽堿能作用明顯，常伴有抗組胺、抗腎上腺素能等不良反應[10,11]。

4.曲馬多

曲馬多是一種弱的μ 阿片類受體激動劑，同時可以增強5-羥色胺和去甲腎上腺素的活性，對疼痛具有中度改善作用，但對健康相關的生活質量(HRQOL) 并無改善，具有與其他阿片類藥物相似的不良反應[2]，需要注意藥物耐受或依賴[11]，和其他提高5-羥色胺濃度的抗抑郁藥物聯用有導致5-羥色胺綜合征的風險，建議謹慎聯用。

5.環苯扎林

環苯扎林在結構上類似于三環類抗抑郁藥，常被用作肌肉松弛劑，但無明顯抗抑郁作用，可改善病人的疼痛、睡眠[16]。其不良反應包括嗜睡、口干、頭暈、心動過速、惡心、消化不良、乏力等，發生率超過85%[16]。

表5 FM 治療的推薦方案

6. SSRIs

SSRIs 治療FM 的研究病例規模較小，且結果不一致[2]。有研究顯示，氟西汀尤其是高劑量（最高80 mg）可改善疼痛、疲勞和抑郁癥，但西酞普蘭、舍曲林和帕羅西汀治療FM 的臨床研究呈混合性結果。

7.其他鎮痛藥物

大多數非甾體消炎鎮痛藥具有解熱鎮痛、抗炎、抗風濕的作用，但歐洲風濕病防治聯合會 (EULAR)認為NSAIDs 對于FM 的作用較弱[16]。對一些炎性疼痛疾病共病FM 時加用NSAIDs 有利于控制炎性疼痛而有助于總體疾病的緩解。

阿片類藥物可不同程度緩解疼痛，但不能有效治療FM，因阿片類藥物的醫源性成癮風險及不良反應，不鼓勵在FM 中使用強阿片類藥物。在某些特定病人中，應考慮使用弱阿片類激動劑，之后再考慮使用強阿片類藥物[2]。有證據表明，阿片類藥物可能會加重FM 相關的痛覺過敏和其他中樞敏化狀態[2]。

8.激素類藥物

目前未證實激素類藥物對FM 的治療有效，基于缺乏有效性依據和不良反應，不推薦將激素類藥物應用于治療FM。

9.鎮靜藥

輔助使用鎮靜藥可顯著提高睡眠質量。唑吡坦和唑吡酮能改善睡眠，但不能緩解疼痛。可推薦治療早期使用，睡眠等有所改善后應逐漸停用，不宜長期使用。

（二）非藥物治療

1. 神經調控治療

目前經顱磁刺激 (rTMS) 和經顱直流電刺激(tDCS) 已被用于治療認知障礙和情感障礙，也被用于各種慢性疼痛[17]。rTMS 通過放置在病人頭皮上的電磁線圈，產生影響神經活動的區域磁場。研究表明，每月接受rTMS 可以改善FM 病人疼痛以及生活質量（如疲勞、晨起疲倦、總體活力、行走和睡眠等），療效至少可以維持6 個月[10]。

tDCS 是一種無創的調節皮質興奮性的顱刺激技術，安全且易于操作，可以顯著改善疼痛及FM的相關功能。由于背側前扣帶皮層控制著痛覺和軀體感覺刺激之間的聯系，因此該項技術是治療癥狀較重的FM 病人的重要手段，而tDCS 聯合有氧運動比單獨治療對疼痛、焦慮情緒更有幫助[17]。

2.病人疾病健康教育

目前認為應該對所有診斷為FM 的病人進行健康教育[16]，向病人描述疾病特點、解釋病情，有助于自我管理，提高治療滿意度，并且可以為心理治療提供基礎。

3.運動鍛煉

運動鍛煉包括有氧運動和力量訓練[16]，是FM的治療基礎。適度的運動在減輕疼痛和FM 癥狀方面有顯著效果。一般建議從低強度開始，便于病人接受，隨后逐漸增大強度，選擇應以病人的喜好為主。

4.認知行為療法

認知行為療法 (CBT) 是伴有認知、執行功能障礙的FM 病人首選[11]。CBT 的重點是改變思維導致的負面情緒，有助于提升病人中遠期療效，且治療頻次越大預后越好。

5.物理治療

包含9 項研究的高質量綜述結果顯示，與對照組相比，針灸治療可改善疼痛和僵硬，電針同樣有效[16]。

持續超過5 周的按摩療法可以顯著改善疼痛、焦慮和抑郁、以及生活質量[16]。

水療包括淡水、熱水或泥漿，研究表明熱泥漿浴可以增加血漿中的內啡肽水平，從而起到鎮痛和抗痙攣的作用[10,16]。

6.運動療法（氣功、瑜伽、太極拳）和正念減壓

最近的證據表明，氣功、瑜伽、太極拳等均有助于減輕FM 癥狀和改善睡眠[10,16]。

正念減壓 (MBSR) 是一種程序化的方法，包括呼吸、冥想和身體意識訓練，用于管理疼痛與緩解長期壓力[17,18]。在治療后，病人在憤怒表達、焦慮狀態和抑郁方面均有顯著的改善，并且這種改善在隨后的3 個月隨訪期內持續存在。

7. 其他治療

FM 病人在接受肌電生物反饋后，臨床癥狀、情緒、疼痛、生活質量均有所改善[16,17]。

激痛點注射利多卡因可作為FM 治療的一種選擇[19]，可以降低脊髓敏化，減輕自發痛、痛覺過敏和痛覺異常，缺點是容易產生不良反應（如低血壓、頭暈、頭痛、嗜睡、嘴唇麻木或視野狹窄等）。

六、隨訪和預后

通過積極干預FM 一般可以得以控制。因此在開始治療時，設定治療目標和隨訪周期，有助于提高依從性，改善結局。FM 會嚴重影響病人生活的各個方面，包括日常活動和工作，因此隨訪時應多方面評估FM 的影響，重點關注最受影響的方面。尤其在治療初期或癥狀穩定之前，需要進行定期的隨訪。動態觀察病情變化，根據病情改善狀況及治療效果和并發癥，調整治療方案。對于新出現的癥狀需要進行臨床評估，以確保癥狀不是由于其他疾病所致。