上海市家庭醫生政策演變文本分析

高 苗 黃軍甫

（東華大學人文學院,上海 200051）

20世紀80年代后期，“全科醫生”被引入我國。隨著醫學的不斷發展，“全科醫生”被應用到社區衛生服務領域，將“健康管理”作為其服務理念，與社區內居民的家庭或個人簽訂合同作為提供家庭醫療服務的方式。

2009年新醫改方案中指明了社區衛生服務的重要地位，而家庭醫生政策的推行是社區衛生服務的延伸和再發展。家庭醫生政策是我國推行分級診療制度、轉變醫療服務模式的一個重要實施路徑[1]。家庭醫生簽約服務是指居民自由選擇社區醫生并自愿簽訂服務協議，享受社區衛生服務團隊為其提供的醫療健康管理服務[2]，其推動醫療資源下沉到基層醫療機構，緩解了上級醫院的就診壓力。

從2013年上海市衛生局等幾個重要部門共同制定、發布的《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》到如今上海市各級政府的大力推動，上海市家庭醫生制度取得卓有成效的成果。到2021年初，全市家庭醫生累計簽約超過815萬人，重點人群簽約率高達77%，然而仍有一些區域的家庭醫生簽約服務呈現出數量指標攀升、質量實效堪憂等問題。基于以上，本文運用文本分析法，對2011—2020年間上海市家庭醫生政策相關文本進行回溯，從文本數量、頒布主體、適用對象、主要印象四個角度，參照國家衛生健康委員會頒布的相關政策文件內容（見表1），分析上海市家庭醫生服務的發展，意在呈現出上海市家庭醫生政策演變的脈絡和特征，并探索出進一步推進家庭醫生服務的政策優化路徑。

表1 我國家庭醫生主要政策變遷序號

1 研究方法

以2011年1月1日—2020年11月1日為起止時間段，將“全科醫生”“家庭醫生”等作為主要搜索詞，在上海市政府門戶網站、區政府門戶網站以及衛生健康部門等相關官方網站上進行檢索，共檢索到216份與上海市家庭醫生政策相關的文件，剔除無效、相關性低的文件，共計69份文件作為本次的主要研究對象。在家庭醫生政策相關的正式文件文本中，關鍵詞、高頻詞和關鍵段落是揭示不同時期上海市家庭醫生政策側重點的指向標。本文主要采用了大數據技術輔助在線文本分析法，應用分析服務器平臺DiVoMiner 對導入的69份文件進行了分析與處理，從高頻詞和重要段落中探尋上海市家庭醫生政策的重點，進而揭示其發展特征以及當前存在的問題，并提出相應的政策優化路徑。

2 分析結果

2.1 文本數量

從上海市不同年份頒布的家庭醫生相關政策的文件數量來看（見圖1），2011—2014年的文件出臺數量整體呈增長趨勢。在這個時間段內，上海市各級政府及相關部門開始建立適合上海市發展的本土化家庭醫生制度，因此可以將這一時期看作是探索階段。2015—2019年是家庭醫生政策全面推行的階段，這一時期內上海市共出臺了45份相關政策文件。2016—2018年是上海市家庭醫生政策相關文件頒布頻次大幅加快的時期，各個區級衛生健康委員會紛紛制定并實施適合本區的家庭醫生政策具體方案。2020年作為家庭醫生簽約制度的“收官”之年，上海市衛生健康委員會頒布了《上海市家庭醫生簽約服務規范（2020版）》，不斷更新和完善家庭醫生政策內容。

圖1 上海市家庭醫生政策發文趨勢

2.2 政策主體

根據法律效力以及政策文件發文主體的特點，將上海市家庭醫生政策相關的文件分為兩類：一是由上海市政府及市政府相關機關等頒布的政策文件，占本研究樣本總數的42%，其中上海市衛生健康委員會頒布的政策文件數量所占比例最大；二是由區政府及區政府相關機關等頒布的政策文件，占本研究樣本總數的58%，其中嘉定區衛生健康委員會和虹口區健康委員會頒布的政策文件數量位居前兩位（見圖2）。

圖2 上海市家庭醫生政策頒布主體的發文數量占比

2.3 適用對象

從2013年由市衛生局等部門共同制定的《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》來看，其并未指出家庭醫生政策的受眾主體屬于哪幾類特殊人群。2017年之后頒布的主要政策文件中，明確指出了該年度家庭醫生政策的對象是“已簽約居民”，之后將進一步與重點人群簽訂合同作為主要任務，并特別指出對社區衛生服務利用程度高的人群為主要受眾人群，尤其是老年人群體。在這些群體實現簽約的基礎上，逐漸將簽約服務擴大到學生以及工作人群等。

2.4 主要印象

對2011—2020年間上海家庭醫生政策的主要印象有兩點。首先，上海市各級政府愈加注重家庭醫生制度的落實與跟進，通過政策和規制等方式主導家庭醫生政策的實施。在2011年，家庭醫生制度最先在閔行區、長寧區等十個區試點，與家庭醫生政策關聯和配套的文件陸續頒布。在2017—2019年間，上海市家庭醫生制度相關的政策文本量出現波峰，同國家層面出臺的相關文件，共同推動上海市家庭醫生政策的實施與發展。其次，上海市是全國老齡化程度最深的城市，據上海市政協預測，到2030年，老齡化比例將高達44%，而圖1和圖2的數據在一定程度上反映了隨著老齡化程度的加深和社區服務的發展，人們對于家庭醫生服務的迫切需求。

3 家庭醫生政策的發展特征與趨勢

3.1 政策內容更加豐富和具體化

從上海市家庭醫生政策文本來看，主要涉及簽約的形式、服務的具體內容、各項配套措施等。對于家庭醫生的考核、團隊的建設、激勵機制以及信息化支撐等方面在逐漸完善。隨著政策的演進，家庭醫生服務的領域持續擴展，服務的內容更加精準，從原來的家庭醫生首診機制逐漸向分級診療過渡，健康管理服務的內容加入了健康評估等內容。考核激勵機制也在不斷創新，現今引入了第三方績效評估機制進行考核，更有利于政策的落實，有效激勵了家庭醫生“真簽約，真服務”。

3.2 政策適用對象多元化

2013年頒布的重要文件中指出，家庭醫生制度的適用對象須從對醫療服務需求量較大的人群出發，并逐步達到各社區衛生服務中心為每個居委會（村委會）配備一名家庭醫生[4]。2017—2019年頒布的相關文件中指出，先對重點人群進行規范分類，后將簽約服務向學生、在職人群等延伸。在《上海市家庭醫生簽約服務規范（2020版）》中，更是將簽約服務延伸到轄區內綜合體人群。由此可見，隨著家庭醫生政策的推行，服務的內容與形式的不斷更新及演化，政策適用人群呈現出多元化的局面。

3.3 簽約模式多樣化

為了在更大程度上展開社區衛生服務工作，加快推動家庭醫生政策的有效落實，上海市各區在積極探尋具有各地區域特色的家庭醫生服務形式。嘉定區以家庭醫生為中心，充分發掘并利用周邊的有效資源，先后創建了“名字+家庭醫生工作室”、開創了“3+X”家庭醫生服務新模式，同時構建出多項標準化配置體系，更規范化、制度化地落實家庭醫生政策，并推廣到全區所有的社區服務中心。而虹口區在曲陽路街道試行以“11253”為主要工作模式的家庭醫生制服務，并首創出“365”家庭醫生簽約服務工作法，以更細致化的服務內容，提升簽約服務的品質，共同推動著虹口區社區綜合治理能力的提升。

3.4 服務是貫穿始終的主線

家庭醫生制度是政府自上而下主導的一項政策，服務質量直接影響著居民的滿意度和認同度，也直接決定著簽約率，因而“服務”是各級政府政策文本中的高頻詞。通過對文本進行量化研究發現，在本研究的69份文件中，“服務”一詞均有出現，且出現的頻率最高。在2011—2015年，先后頒布了一系列與提升家庭醫生基礎能力建設相關的政策文件，包括臨床能力培訓、健康管理培訓、表彰類的文件等，在這些文件中，“服務”作為一條貫穿始終的主線，從未中斷過，高度契合了國家和上海醫療改革和社區服務發展戰略的需要。

4 結語

以社區為平臺，以養老需求為導向的社區居家養老是未來養老服務的趨勢，并堅持引入社會力量參與養老服務，不斷推進老年助餐服務和家庭醫生簽約服務，為老人提供助餐、助醫、助浴等服務，全面提升老年人的幸福感、滿足感和獲得感。家庭醫生簽約服務作為社區居家養老的重要組成部分，是促進分級診療的基礎和關鍵環節，自推行至今，成效顯著。目前，上海市社區衛生服務門診人數占全市門診總人數的三分之一以上，簽約家庭醫生的居民中有60%以上到社區就診。家庭醫生政策的實施促使醫療資源被更加有效地使用，有效地減輕了居民“看病難、看病貴”的困難。積極應對家庭醫生政策在推進過程中顯露出來的問題，并及時采取相應的應對措施，將問題扼殺在萌芽階段，“小病在基層、大病到醫院、康復回社區”的就醫新局面一定會形成[5]。