基于“筋骨-肝脾腎”理論辨治急性痛風性關節炎

陸慶旺，田君明，周紅海，李東陽

基于“筋骨-肝脾腎”理論辨治急性痛風性關節炎

陸慶旺，田君明，周紅海，李東陽

廣西中醫藥大學骨傷學院，廣西 南寧 530001

隨著現代生活水平提高及飲食結構改變，痛風發病率呈現增高的趨勢，且愈加年輕化，治療頗為棘手。本文基于“筋骨-肝脾腎”理論探討急性痛風性關節炎的辨治，為臨床相關治療提供理論支持。

急性痛風性關節炎；筋骨；肝；脾；腎；中醫藥療法

急性痛風性關節炎是由嘌呤代謝障礙或尿酸排泄減少，誘發高尿酸血癥而引起尿酸鹽結晶析出并沉積于組織或器官而表現的一組臨床癥候群，臨床多見關節及周圍軟組織紅、腫、熱、痛及功能障礙[1]，常并發腎臟疾病。目前多數學者認為其中醫病機乃濕熱內蘊，治以健脾利濕、清熱解毒，而忽視肝腎的作用。筆者基于“筋骨-肝脾腎”理論，臨證注重肝、脾、腎協調治療，屢獲良效，茲總結如下。

1 病因病機

結合臨床癥狀，急性痛風性關節炎可歸屬中醫學“痹證”“骨痹”等范疇。《素問?痹論篇》“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”強調本病的病因為風寒濕夾雜藏于體內，屬實證。《景岳全書》“自外而感者，以陰寒水濕雨霧之氣……致令濕邪襲人皮肉筋脈……自內而致者，以肥甘過度，酒醴無節，或多食奶酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛，或上連手節者”，認為外因為寒濕，內因則為飲食失節致脾胃運化失調，濕邪內生，內外合邪而郁滯化熱，流注于肌膚、關節、筋骨等，使局部出現紅腫熱痛，久則內損骨骼。《證治匯補》“因氣血虧損，濕痰濁血，流滯經絡，注而為病”，提出本病的關鍵在于氣血虧虛，不能外透于邪，濕痰附著于氣血，纏于筋骨、經絡。《古今醫鑒》“夫痹者，手足痛而不仁也。蓋由元精內虛，而為風寒濕三氣所襲，不能隨時祛散，流注經絡，入而為痹”，認為本病根本在于精血虧虛，風寒濕邪乘虛而入，正虛邪盛，不能驅邪于外，邪稽留于經絡、筋骨關節，多發作于手足。《諸病源候論》“由飲酒腠理開，汗出當風所致也。亦有血氣虛，受風邪而得之者。風歷關節，與血氣相搏交攻，故疼痛。血氣虛，則汗也。風冷搏于筋，則不可屈伸，為歷節風”，提及本病與飲酒有關，同時強調本病乃風寒外邪與血氣交搏，表里相爭，內犯筋骨，致關節屈伸不利。

總之，急性痛風性關節炎因先天稟賦不足或房勞太過，或飲食不節、恣食肥甘厚膩等，致肝腎虧虛，脾失健運，加之正虛而外感風寒濕邪，郁于經絡，留滯關節、筋骨，郁久化熱，故見關節局部紅腫熱痛，灼傷筋骨而致關節活動不利，日久關節運動障礙、畸形，甚則痿而不用；另外，肝脾腎功能受損，肝失條達，腎失司于水，不能濟火，陰虛火熱，津液虧損，進而脾失于輸布精微，肝腎之精化生不足，無以濡養筋骨、關節、肌肉，不榮則痛，以致病情反復。簡言之，“筋骨-肝脾腎”軸失衡是急性痛風性關節炎內因，外感六淫是誘因，肝脾腎虧虛致邪氣乘虛內襲，阻滯經絡，筋骨失養。

2 “筋骨-肝脾腎”理論

筋骨與肝、脾、腎三臟密切相關，《素問?六節藏象論篇》有“肝者……其充在筋，以生血氣”，《素問?經脈別論篇》“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝主筋，全身筋膜賴肝血以濡養，脾胃運化水谷精微以滋肝，最終以維持筋膜系統堅韌之性，使關節活動自如。肝血充足與否直接關系到筋膜系統的整體穩定性，肝與人體的筋膜張弛收縮活動有緊密關聯，《圣濟總錄?肝藏門》所謂“肝病筋急者，肝與筋合也”，故肝與筋生理上互相聯動，病理上相互牽涉。《素問?六節藏象論篇》“腎者……精之處也……其充在骨”，《圣濟總錄?諸痹門》“夫骨者腎之余，髓者精之所充也，腎水流行，則髓滿而骨強”，可見腎與骨的關系為腎藏精主骨生髓。腎主五臟之精，骨為貯髓之器，腎精充沛以滋養化髓充骨，骨骼強壯，內外邪不可干。又肝藏血，腎藏精，肝腎共同起源于生殖之精，受腎所藏的先后天之精充養。《張氏醫通》“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血”，腎精經心臟奉赤化血而貯藏于肝，肝腎均有賴精氣血充養，故肝腎同源。《素問?陰陽應象大論篇》“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，肝屬木，腎屬水，水生木，可見腎是通過“髓”生養肝而體現肝腎“母子”關系，互相關聯，互相影響，故《醫宗必讀》提出“乙癸同源，腎肝同治”。

脾為后天之本，人體的生命活動有賴脾的運化水谷精微濡養。肝所藏之血、腎所藏之精無不受脾的運化水谷精微充盈滋養，方使筋骨有所充養，筋強骨壯，運動滑利。從五行相生相克規律看，腎主水，肝屬木，脾屬土，彼此生理上互相依賴，病理上互相影響，故臨證應肝脾腎同治。脾主化濕，若中氣不足，脾陽不振，外濕侵入人體最易損傷脾陽，困遏脾氣，使濕濁內生，進而內外濕邪兼夾困阻脾氣，無以充養肝腎，肝腎虧虛，濕邪流滯筋骨、關節、經絡，終致肝脾腎虛。可見，肝腎同源，腎生髓，髓生肝，脾化生精血貯于肝腎，筋骨源于肝腎的精血濡養，筋強骨壯，方得維持機體陰陽平衡，邪不可犯。

3 “筋骨-肝脾腎”理論與急性痛風性關節炎

急性痛風性關節炎常發作于足部或第一跖趾，其次為膝、踝、腕和肘關節，多位于足太陰脾經、足陽明胃經、足少陰腎經、足厥陰肝經等，以紅、腫、熱、痛為特征，大多因疼痛而活動不利。

3.1 從運動功能辨識兩者關系

急性痛風性關節炎活動受限于筋骨的調節，與“筋骨-肝脾腎”緊密相關。《素問?五臟生成篇》“諸筋者皆屬于節”，即筋的主要功能是連屬關節；《素問?痿論篇》“宗筋主束骨而利機關也”，所謂“機關”即指關節。概而言之，筋約束骨骼結構，帶動關節活動，主管機體運動，筋包括關節囊、韌帶、肌腱等。《醫方考?痛風門》“肢節之間，筋骨之會，空竅之所也，故邪易居之”，指出肢體關節屬經絡之竅，是筋骨氣血聚集所在，空而不滿，易使邪氣侵犯滯留，致肢體關節活動不利，說明肢體關節是痛風發作時邪氣之所在。又《古今醫鑒》“其病在筋者，屈而不能伸，應乎肝……其病在骨者，則重而不能舉，應乎腎，其癥手足不遂而多痛”，認為邪滯于筋，肢體屈而不伸，病在肝，邪滯于骨則肢重不能抬舉，手足麻木疼痛，病在腎。急性痛風性關節炎活動障礙在于筋、骨功能受損，與肝、腎存在對應關系，三者互相關聯。另外，脾在體合肉，主四肢，《素問?平人氣象論篇》有“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也”，脾臟運化水谷精微，經轉輸而布散全身，以充養筋肉、臟腑、經絡、四肢百骸，調節四肢關節運動。

3.2 從經絡循行辨識兩者關系

《靈樞?經筋》“足厥陰之筋，起于大指之上，上結于內踝之前，上循脛，上結內輔之下，上循陰股……其病足大指支內踝之前痛，內輔痛，陰股痛轉筋”，闡明肝的經筋源于足第一趾，行于內踝上走于小腿、腘窩，病在第一足趾、踝關節前，實為筋失于柔軟，筋轉攣縮所致；又“足少陰之筋，起于小指之下，并足太陰之筋，斜走內踝之下，結于踵……其病足下轉筋，及所過而結者皆痛及轉筋”（《靈樞?經筋》），指出腎的經筋出于第五趾，環繞于內踝，結聚于足跟，主筋轉、足病，與急性痛風性關節炎病位及病機存在某種關聯性。《靈樞?經脈》“腎足少陰之脈……是主腎所生病者……足下熱而痛”，腎主骨，足部熱痛，與急性痛風性關節炎以紅、腫、熱、痛為主癥，多發于足下部位相契合，說明可從腎經論治急性痛風性關節炎；又“脾足太陰之脈，起于大趾之端，循趾內側白肉際，過核骨后，上內踝前廉……上膝股內前廉”（《靈樞?經脈》），脾經源于足大趾，與急性痛風性關節炎多發于足大趾相合，同時交于踝、膝關節。可見，足三陰經均循行于痛風性關節炎的好發部位，“筋骨-肝脾腎”與急性痛風性關節炎通過經絡系統交通屬絡，兩者存在緊密的關聯性。

3.3 從病理狀態辨識兩者關系

急性痛風性關節炎發作是一種炎癥反應，即機體免疫系統的自我保護機制表現，屬病情活躍期，常累及筋骨，涉及肝、脾、腎。《醫宗必讀》“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。筋痹不已，復感于邪，內舍于肝”，從病程演變闡述筋痹、骨痹經久不愈，致體質虛弱，六淫內襲，肝腎必先受責，呈現虛實夾雜的病理狀態。《醫學傳燈》“痛風者，遍身疼痛，晝減夜甚，痛徹筋骨……有痛而不腫者，有腫而且痛者，或頭生紅點，指腫如捶者，皆由肝經血少火盛，熱極生風，非是外來風邪。古今諸書，皆以風濕為言，疑誤舛謬，害人不淺”，強調急性痛風性關節炎發作根本在肝，而非風濕所致，即因肝血虛，不能濡養筋骨，血虛瘀滯化熱而生內風，熱灼經脈、筋骨，風襲腫痛，重則筋損骨蝕。又晝為陽，夜為陰，肝屬陰，故急性痛風性關節炎發作時“晝減夜甚”亦提示病在臟，在肝陰。《脈因證治》認為痛風“乃邪氣合四時不正之氣，感于臟腑所為……其肉痹者，飲食不節，肥美之為。肉不榮，膚不澤，則紋理疏，三氣入之，則四肢緩而不收持……筋痹者，由叫怒無時，行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，寒熱客之，流入筋會，使筋急而不舒……其骨痹者，乃嗜欲傷于腎氣，內消而不能閉禁，邪氣妄入”。可見，痹證由四時邪氣所致，但根本在臟腑功能失調：肌痹為脾虛不能化水谷精微以濡養肌肉組織，脾氣失于統攝，致肌膚腠理開泄，風寒濕乘虛內犯；筋痹關鍵在肝，肝失疏泄，則寒邪收引凝澀易犯之；骨痹乃過度房勞傷腎而失固攝，則邪趁機而入致病。總之，急性痛風性關節炎發作期涉及肝、脾、腎，在體為肌、筋、骨，肝腎虧虛，脾失運化，不能御邪于外，虛邪內生，內外合邪結聚于筋骨、關節，致活動不利，毒邪積滯則引起炎癥反應。《萬病回春》“凡骨節疼痛，如寒熱發腫塊者，是濕痰流注經絡”，即痛風發作乃濕痰痹阻脈絡、筋骨所致，而“肢節痛者，痛屬火，腫屬濕”“兩足疼痛麻木者，是濕熱也”（《萬病回春》）。故治當健脾化濕，祛痰毒，使氣血生化有源，筋骨得以濡養，陰陽調和而病得愈。又“腎者水臟，主津液”（《素問?逆調論篇》），腎氣足能調節體內津液循環，輔助脾臟運化水濕，而脾為氣機升降樞紐，腎的機能正常有賴脾運化精微灌溉，兩者相輔相成，促使毒邪下輸膀胱而外泄。

4 治療

基于上述認識，本病治療著重以補益肝腎、強筋壯骨、健脾利濕。基本方：山萸肉10 g，生地黃9 g，山藥24 g，茯苓24 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，黃柏8 g，黃芪15 g，女貞子15 g，雞內金15 g，蓮子15 g，薏苡仁30 g，垂盆草15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，紫蘇梗9 g。方中生地黃、牡丹皮清熱涼血、養陰生津、清瀉相火，垂盆草、黃柏清利濕熱解毒，澤瀉、茯苓、薏苡仁健脾利濕泄濁，蓮子補脾益腎，雞內金健脾胃，女貞子、杜仲補肝腎、強筋骨，輔以川牛膝通利關節，山萸肉、山藥補肝脾腎之陰，黃芪補氣利水消腫、行滯通痹，紫蘇梗理氣寬中，助脾利水。諸藥共奏健脾利濕、補益肝腎、強筋壯骨之效，使邪去病安。若面色晦黯、神疲乏力，加丹參、黨參、人參補中益氣，扶正祛邪；若濕重于熱，見關節重著、舌質紅、苔黃厚根膩、脈滑數，則重用垂盆草、黃柏，加茵陳、絡石藤清濕熱，通利關節；若熱重于濕，加大青葉、黃連清熱解毒；若關節刺痛難忍，夜間加重，加乳香、田七、鱉甲化瘀止痛、行氣舒筋；若大便秘結，加火麻仁、柏子仁潤腸通便；若煩躁易怒，加郁金、合歡皮、麥芽、陳皮疏肝解郁。

5 小結

以上筆者根據臨床癥狀及實踐經驗，認為急性痛風性關節炎根本在于肝、脾、腎三臟虧虛，濕邪為標為實，致筋骨活動不利，關節紅腫熱痛，因此提出從“筋骨-肝脾腎”論治本病，結合清、下、補三法根據部位用藥，依據寒熱、虛實，以及疼痛、痰濕的臨床癥狀適當配伍，均可獲得良效，并降低血尿酸水平。

[1] 中華醫學會風濕病學分會.2016中國痛風診療指南[J].中華內科雜志,2016,55(11)：892-899.

Syndrome Differentiation and Treatment of Acute Gouty Arthritis Based on Theory of “Tendon Bone-Liver, Spleen and Kidney”

LU Qingwang, TIAN Junming, ZHOU Honghai, LI Dongyang

With the improvement of modern living standards and diet structure, the incidence of gout shows an increasing trend. The patients are more and more young and the disease is more difficult to treat. Based on the theory of “tendon bone-liver, spleen and kidney”, this article discussed syndrome differentiation and treatment of acute gouty arthritis, in order to provide theoretical support for clinical treatment.

acute gouty arthritis; tendon bone; liver; spleen; kidney; TCM therapy

R259.897

A

1005-5304(2021)10-0019-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202011134

國家自然科學基金（81360552、81660800）；廣西中醫藥大學科研創新項目（YB14024）

田君明，E-mail：1433970299@qq.com

（收稿日期：2020-11-07）

（修回日期：2021-04-13；編輯：梅智勝）