新生兒消化道穿孔38例臨床分析

徐元芹 王巖艷 于霞

消化道穿孔是新生兒期較常見的急腹癥之一，該病發病率相對較低但病死率較高[1-3]，臨床特點是起病急、進展快，早期缺乏典型的癥狀和體征，穿孔的原因和部位術前不易明確，診斷困難。

本文搜集了青島市婦女兒童醫療保健中心2005年1月～2012年3月經手術治療確診的38例消化道穿孔病例資料，并進行回顧性分析，探討新生兒消化道穿孔的病因、臨床特點及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例消化道穿孔患兒，其中男性26例（構成比為68.42%）、女性12例（構成比為31.58%）；早產兒25例（構成比為65.79%）、足月兒13例（構成比為34.21%）；正常出生體重兒15例（構成比為39.47%），低出生體重兒22例（構成比為57.89%），巨大兒(>4000g)1例（構成比為2.63%）;入院日齡0.25～45d，平均日齡為2.7d；穿孔日齡0.25～45d，平均時間是4.7d。

1.2 原發病及轉歸 38例消化道穿孔患兒的原發病為胃壁缺如（胃壁缺如或者胃壁肌層缺如）、胃壁壞死穿孔、胃單純穿孔、巨結腸、壞死性腸炎、腸閉鎖、腸旋轉不良、美克爾憩室、壞死性闌尾炎、臍腸瘺。其中有1例胃壁缺如合并空腸旋轉不良的足月正常出生體重的患兒治愈，見表1。

1.3 臨床及實驗室特點 發病初期，36例（94.74%）出現了腹脹，重者還表現腹壁青灰、靜脈顯露、腹壁肌緊張和壓痛、腸鳴音減弱或消失等；29例（76.32%）出現胃儲留或者嘔吐，潴留物與嘔吐物均為白色奶液和綠色液體；幾乎所有病人表現出反應差，部分出現呼吸困難、青紫；8例（21.05%）出現胎便排泄延遲；實驗室檢查靜脈血CRP均在短時間內迅速升高，部分伴發血小板減少、白細胞上升和貧血；腹部立位片38例（100%）出現隔下游離氣體，其他還有腸管擴張、積氣、腸腔出現液平等腸梗阻表現。

1.4 方法 所有患兒均接受了手術治療，37例術中見穿孔部位，另外1例病理檢查證實為消化道穿孔。根據穿孔的部位、性質、程度、面積以及原因等，采取切除病變部位組織和原發病灶、斷端吻合或者造瘺引流的手術方式，術后給予營養和呼吸循環支持，抗感染，維持內環境穩定。

表1 38例消化道穿孔病例的病因與轉歸（例/%）

2 結果

治愈20例（52.63%），死亡18例（47.37%）。其中，胃穿孔10例（26.32%），病死率50%；腸穿孔29例（76.32%）,病死率54.83%。由于消化道先天發育異常引起的穿孔有18例（47.37%），8例（21.05%）死亡。后天因素發病最多的是壞死性腸炎8例（7例為早產兒），病死率75%；其次為單純性腸壞死7例，病死率28.57%；壞死性闌尾炎在新生兒期屬于少見病例，本文中搜集到2例。體重≥2500g的患兒有15例，6例（40%）死亡；體重＜2500g的23例，12例（52.17%）死亡。足月兒病死率53.85%（7/13）治愈；早產兒病死率52%（13/25）治愈。

3 討論

在本文搜集的病例中，男性占68.42%，發病率高于女性。早產兒占65.79%[4]，由于早產兒胃酸及蛋白酶分泌水平低下，胃腸道內IgA及母乳的其他成分缺乏，導致胃腸道屏障的保護用受損，容易產生胃腸壁的損害，從而導致穿孔。7d后發病的多為早產兒，因為壞死性腸炎、壞疽性闌尾炎、以及長時間靜脈營養的先天性巨結腸發生穿孔。消化道先天發育異常占44.74%，而在發達國家壞死性小腸結腸炎是消化道穿孔的主要病因[5-6]，可能與本文病例數量相對較少、國內很多早產兒或者低出生體重兒由于社會因素不能積極治療或者在治療過程中發生壞死性小腸結腸炎后放棄治療有關。

腹脹是消化道穿孔最常出現和最早出現的癥狀之一，對懷疑有消化道穿孔的患兒應該及時進行腹部立位片檢查，尤其對合并反應差、嘔吐的新生兒，更應該高度警惕消化道穿孔的存在，定期復查，一旦腹腔出現游離氣體，就可以確診。目前，腹部立位片仍是早期、簡單、快速確診消化道穿孔最有效的方法。早產兒由于發育不完善、能力差，早期可以沒有嘔吐的典型表現，而是表現為胃潴留；對于消化道畸形的患兒，開奶即容易表現呼吸系統的問題，如喂奶青紫、嗆奶、呼吸困難等，需要警惕。實驗室檢查中，靜脈血CRP可以短時間內明顯上升，體現了機體對感染與腸管內毒素吸收入血后的快速反應，可以作為可疑患兒的輔助監測指標之一。闌尾炎合并穿孔是新生兒很少見的病例，對于伴發嘔吐腹脹的患兒，也要考慮本病的可能，以免漏診。

手術治療是消化道穿孔的最佳治療方法，一旦確診，應該立即進行手術治療[2,6-7]。由于新生兒尤其是早產兒免疫功能不健全、抵抗力低，術后應該進行積極的營養支持、水電解平衡和呼吸循環等生命體征支持、抗感染治療，同時進行細致的護理，預防合并癥。

死亡病例有18例，病死率高達47.37%，主要死亡原因分析為低于出生體重兒、先天性消化道發育畸形中的全結腸型巨結腸以、胃壁或者肌層缺如、后天的壞死性腸炎[2-3,6-7]。隨著產前診斷技術的發展，在胎兒期可以發現消化道畸形的征象：如羊水過多、腸管擴張等，可以提前診斷、生后早治療，也是減少生后消化道穿孔發生的重要途徑。總之，新生兒消化道穿孔強調早發現、早診斷、早手術治療，以提高治愈率。

[1]Tan CE,Kiely EM,Agrawal M,et al.Neonatal gastrointestinal perforation[J].J Pediatr urg，1989，24:888-892.

[2]Asabe K,Oka Y,Kai H,et al.Neonatal gastrointestinal perforation[J].Turk J Pediatr，2009，May-Jun(3):264-270.

[3]Henry MC,Moss RL.Neonatal necrotizing enterocolitis[J].Semin Pediatr Surg，2008，17(2):98-109.

[4]Leone RJ,Krasna IH.‘Spontaneous' neonatal gastric perforation:is it really spontaneous?[J].Pediatr Surg，2000，35(7):1066-1069.

[5]Calisti A,Perrelli L,Nanni L,et al.Surgical approach to neonatal intestinal perforation.An analysis on 85 cases(1991-2001)[J].Minerva Pediatr,2004,56(3):335-339.

[6]Kitagawa H,Wakisaka M,Furuta S,et al.Bowel perforation in the newborn baby[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi，2007,108(6):333-338.

[7]Blakely ML,Gupta H,Lally KP.Surgical management of necrotizing enterocolitis and isolated intestinal perforation in premature neonates[J].Semin Perinatol，2008,32(2):122-126.