體醫結合對輕型/普通型新冠肺炎患者恢復期呼吸功能的影響

肖文武，李子鋒，李偉，李明，彭洲，高少軍，鄧心偉，楊佳，周勇，覃東，韋春霞，黃肖群

2020年2月11日，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)將新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)命名為COVID-19(Coronavirus disease-19,COVID-19)[1]。由于本病傳染性強，前期住院隔離救治時間較長，經臨床治愈后，大多患者不同程度的出現了呼吸功能及軀體功能障礙[2]。本研究結合工作實際，因地制宜，通過在集中隔離救治點對進行醫學觀察的輕型/普通型COVID-19恢復期患者，采用體醫結合進行治療，觀察療效，總結經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集經宜昌市第三人民醫院、宜昌市中心醫院確診為輕型/普通型COVID-19，經臨床治愈出院，于2020年2月24日～2020年3月24日期間在宜昌市第一人民醫院集中隔離救治點接受醫學觀察的患者135例。COVID-19的診斷及出院標準符合國家衛生健康委制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[3]。輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。出院標準：體溫恢復正常3d以上；呼吸道癥狀明顯好轉；肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；連續2次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24h)。納入標準：確診為COVID-19感染患者，診斷分型為輕型、普通型；達到治愈出院標準。排除標準：重型及危重型COVID-19患者；存在其它非感染性疾病，如皮肌炎和機化性肺炎等；存在嚴重精神疾患等。所收治的135例患者，日常生活活動均完全自理。其中輕型62例(占45.93%)、普通型73例(占54.07%)。男性74例(占54.81%)，女性61例(占45.19%)。平均年齡(53.76±16.21)歲。51.11%的患者有短期或長期武漢地區居住史，80%的患者有確診患者密切接觸史，多為家庭聚集性爆發。前期從入院到臨床治愈出院平均住院天數為(22.72±5.21)d。36.60%的患者合并基礎疾病(其中高血壓29例，糖尿病19例，冠心病10例，慢性支氣管炎4例，脂肪肝2例，痛風3例；2例患者同時合并高血壓、糖尿病、冠心病，5例患者同時合并高血壓、冠心病,7例患者同時合并高血壓、糖尿病)。

1.2 方法 采用體醫結合模式對患者進行治療，包括疾病健康宣教、藥物治療、康復健肺八段操等。①疾病健康宣教：堅持作息規律、營養均衡、勞逸結合、睡眠充足、適度鍛煉等健康生活方式。②藥物治療：包括管理血壓、血糖，抗病毒，抗細菌炎癥等基礎藥物。另予以傳統中醫藥治療。患者使用宜昌市醫學觀察/輕度發熱治療預防推薦方：蘇葉 20g，桔梗 15g，梔子 12g，淡豆鼓 6g，薄荷 10g，連翹 20g，竹葉 15g，甘草 12g，穿心蓮 10g。中藥飲片水煎服，每天2～3劑。處方由宜昌市新冠肺炎疫情防控指揮辦公室提供，臨床根據患者實際情況，在原方基礎上隨證加減。③康復健肺八段操：由福建醫科大學附屬第一醫院康復醫學科首創應用于COVID-19患者肺功能治療[4]，由肢體運動控制技術和呼吸吐納技術兩部分組成，包括預備式(腹式呼吸)、登高望遠、如雷貫耳、天女散花、仰天長嘯、亮劍出鞘、身輕如燕、返璞歸真、昂首闊步等8個基本動作。每次訓練20min，每天2次，訓練2周。患者入住集中隔離救治點之后進微信群，線上推送康復健肺八段操及常規呼吸訓練技巧，供患者自我學習訓練。針對各種原因不能使用微信的少量患者實行隔離房間電視播放學習訓練，個別年齡大患者由隔離觀察點醫務工作者在房間內現場教學指導。訓練時建議患者以有輕度疲勞感為宜，相當于疲勞程度達到Brog量表中的11分或12分[5]，在體力及耐力可以承受的條件下，可以適當延長訓練時間進一步健氣養肺。

1.3 評定標準 治療前后對呼吸道不適癥狀進行觀察統計，并采用呼吸困難分級量表評定患者呼吸功能。①呼吸道不適癥狀分析：統計患者入住集中隔離救治點時呼吸道不適癥狀，選取前4種不適癥狀(咳嗽/干咳、咳痰、虛乏、鼻塞/鼻涕)進行觀察，進行病例數統計，同時分別計算出所占比率(例數/總統計人數)%。2周隔離醫學觀察期結束后再次行問診，并與治療前進行對比。②呼吸困難分級量表評定：采用呼吸困難5級分類法[6]。其中I級，可以正常活動和健康者一樣；II級，可平地步行，但上下樓梯可出現呼吸異常；III級，平地步行出現呼吸困難，但慢行多不受影響；IV級,行走步伐較III級更緩，且走50m左右可能就無法繼續步行；V級，休息不動時也會出現呼吸困難和氣急。以上評估，鼓勵患者行微信二維碼掃描自評，針對不能使用微信線上自評的患者予以紙質自評調查問卷進行。

2 結果

2.1 脫落病例 在治療期間，135例隔離醫學觀察患者，有2例患者再次出現連續發熱、5例患者復查核酸檢測(+)，均按新型冠狀病毒肺炎防控指揮部要求轉入相應定點治療機構再次住院救治。另有6例高齡配合及依從性差的患者不納入觀察研究。最終進行統計學分析的有效病例數為122例，此122例患者訓練治療期間均未出現任何不能耐受的不適癥狀。

2.2 呼吸道不適癥狀分析對比 治療后，前4種呼吸道不適癥狀病例數所占比例較治療前均有不同程度下降，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后輕型/普通型新冠病毒肺炎患者呼吸道癥狀比較 例，%

2.3 呼吸困難分級量表比較 治療后122例患者呼吸困難分級較治療前明顯好轉(Z=-8.38，P<0.01)。見表2。

表2 治療前后輕型/普通型新冠病毒肺炎患者呼吸困難比較 例

3 討論

COVID-19從確診到臨床治愈出院周期較長。曹文靜等[7]通過對北京65例COVID-19患者的臨床特征進行回顧性分析顯示，從出現癥狀到入院平均時長為(7.00±5.02)d,平均住院時間為(17.07±10.51)d；國外一項關于COVID-19患者住院特征的報道稱其住院時間中位數為17d(四分位數范圍：15～20)[8]。本研究發現，就輕型/普通型COVID-19患者而言，前期平均住院時間可長達(22.72±5.21)d，與以上學者的報道具有一致性。

通過觀察輕型/普通型COVID-19恢復期患者，發現病毒核酸2次檢查都是陰性的患者還存在一些不適癥狀，如乏力、咳嗽、鼻塞、流涕等。同時也注意到，部分患者在康復過程中會出現免疫損傷，表現為病毒引起的肺部損傷，造成患者免疫力低下，抵抗力下降。鑒于SARS等呼吸道傳染性疾病及時肺功能康復治療的獲益經驗[9]，針對COVID-19患者恢復階段，及時采用恰當、緩和的中西醫結合綜合康復，將有利于減輕臨床不適，增強呼吸功能及軀體功能[10]。

本研究對輕型/普通型COVID-19恢復期患者，采用體醫結合模式進行治療。通過為期2周的觀察，發現治療后患者呼吸功能(前4種呼吸道不適癥狀所占比率、呼吸困難分級)較治療前均有不同程度的改善。

在體醫結合模式中，康復健肺八段操的治療機制可能如下：①它涵蓋了西醫神經肌肉本體感覺促進技術中的多肌群螺旋對角線抗阻訓練技術、中醫傳統八段錦及氣功中的肢體運動控制技術、腹式呼吸訓練中的吐納技術等理念。將肢體的活動與呼吸結合起來、肢體活動配合呼吸，使得COVID-19患者在改善軀體柔韌性、提高肌力和耐力的同時增強呼吸功能及軀體功能。②患者呼吸功能及軀體功能得到改善后，自身免疫力增強，臨床所伴隨的不適癥狀會相應得到減輕。

另外，中醫藥在新冠病毒肺炎治療上有很大的優勢，在我國新冠疫情的防治中發揮了重大作用。在臨床先期治療期間可有效緩解患者早期不適癥狀、減少重癥轉化率。在疾病恢復階段，中醫藥仍然可以發揮其優勢，有文獻表明中醫藥治療新冠肺炎恢復期療效較好[11-13]，可顯著改善其臨床癥狀，促進肺部炎癥吸收，提高機體免疫力且不增加不良反應的發生。本研究整體治療方案中，中醫藥處方辨證施治、隨證加減，能達到補中益氣、健脾和胃、清滌余邪等功效，促進呼吸功能及軀體功能的改善。

新冠病毒肺炎為新發疾病，目前尚無特效藥，恢復期治療也處于探索階段。本研究所采用包括康復健肺八段操、藥物治療等在內的體醫結合治療方案，確可有效減輕輕型/普通型COVID-19恢復期的臨床癥狀，提高呼吸功能。另外，本研究具有一定局限性：一是臨床觀察時間短，缺乏后期跟蹤隨訪；二是由于研究時間、地域等各方面限制，觀察指標較主觀，未行生化、免疫、影像等客觀檢查，若有條件進行將增加本研究的說服力；三是本研究整個治療過程中各方法，健康宣教、康復健肺八段操及中醫藥治療等均可起到積極作用，利于患者盡早康復，但本研究為探索性單臂研究，未設置對照組，不能體現各方法所發揮的特異作用，對各方法無法做單獨評價。