基于豐富環境理念的遠程家庭康復指導治療社區居住腦卒中非癡呆型認知障礙患者的療效觀察

孫良文，余文男，韋春霞，劉淼，盧敏，段強，覃東，黃肖群

腦卒中后非癡呆型認知障礙(post-strokecognitive impairment no dementia，PSCIND)發病率高[1]，進展為腦卒中后癡呆(post-stroke dementia，PSD)的風險較高[2]，不僅制約患者整體康復而且給患者家庭及社會帶來沉重負擔。腦卒中康復的目標是幫助患者回歸家庭、社區生活，堅持康復以盡可能降低殘疾程度已成為醫學共識，但是由于目前醫療資源有限，多數腦卒中患者出院后往往得不到規范合理的康復治療，因此，能保證出院患者進行長期康復的家庭康復對社區居住恢復期腦卒中患者則顯得極為必要。豐富環境(enriched environment，EE)作為一種簡便有效的新型康復治療手段，通過豐富居住條件以提供充分的多感官刺激以及更多的交流機會，可以促進感覺、認知及行為能力的改善[3]。以此理念為基礎，本研究通過遠程家庭康復指導治療社區居住腦卒中后非癡呆型認知障礙患者，對其認知功能、焦慮抑郁情緒及工具性日常生活能力均有積極影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年10月在我院康復醫學科就診的腦卒中恢復期患者83例，根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》及《中國腦出血診治指南2014》[4-5]，并經頭顱CT和(或)MRI檢查證實為首次卒中。納入標準：腦卒中后非癡呆型認知障礙，簡易精神狀態量表(Mini-mental state examination，MMSE)評分：文盲≤20分，小學文化水平≤23分，中學及以上文化水平≤27分；蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評分<26分[1,6]，能配合康復評定及治療；出院時病情穩定，無其他影響認知功能的病史；病程6個月以內；年齡55～85歲；出院時輔助或自主步行、日常生活部分自理，功能性步行分級(functional ambulation category scale，FAC)評級≥3級，Barthel指數(Barthel Index，BI)評分>60分；患者家屬或陪護人員可以通過手機或電腦登錄網絡配合康復治療進程；自愿簽署知情同意書。排除標準：伴有明顯認知功能障礙或精神障礙；合并可能影響訓練的疾病等；既往腦血管病或其他疾病而影響認知功能；合并言語、視聽覺障礙或交流困難，影響評估與治療；家屬或陪護人員不能正確使用手機或電腦登錄網絡；不能嚴格遵醫囑或退出或不能完成隨訪；因病情變化不宜繼續進行康復治療者。符合標準患者83例(其中男48例，女35例)，中途退出6例，隨訪脫落9例，最終入選68例。采用隨機數字表法將68例患者隨機分為觀察組35例和對照組33例，2組患者一般資料比較無顯著性差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組出院前給予常規康復宣教及定期門診康復指導，指導內容包括：用藥指導、良肢位指導、肢體活動功能訓練、平衡功能訓練、日常生活能力訓練、心理及飲食營養指導等。門診康復指導每兩周至少1次。觀察組在對照組的基礎上增加基于豐富環境理念的遠程家庭康復指導，內容包括但不局限于：①視覺、觸覺刺激：指導提供具有吸引性及多樣化的視覺刺激，鼓勵患者積極接觸、認識周圍的環境及物品，房間內布置各類書籍、報刊及電視影像等資料，患者根據家屬的安排進行閱讀或觀看，并進行講解指導，每次20min，每周1～2次。②聽覺刺激：適當進行各種聲音刺激，根據患者喜好，播放各類型音樂及歌曲，以輕松歡快類為主，鼓勵跟唱、表演，15～20min/次，每周至少2次。③嗅覺、味覺刺激：根據患者個體飲食習慣適當變換不同氣味、口味飲食。④社會交往：每天組織不同話題，鼓勵患者多與家屬、鄰居朋友及其他人員進行交流，包括對話、肢體語言、書寫等，每次20min，每周至少1次，每次1個話題，循序漸進，由簡到難，輔助或陪同購物、記賬，參與力所能及的家務勞動，陪同逛公園、拜訪親朋鄰居等，每周至少1次。將干預組陪護人員組群管理，不定期向群組發送康復相關知識，由康復醫生、康復治療師制定每周訓練內容，陪護人員及患者同時在場時通過手機或互聯網平臺每周指導一次，并查看患者康復訓練狀況，了解患者功能、心理情況，將指導性意見反饋給患者及陪護人員，每月至少門診現場評估一次，根據需要適當調整方案[7-9]。

1.3 評定標準 出院前、出院后第1個月和第3個月分別采用MoCA量表評估患者的認知功能。通過綜合醫院焦慮/抑郁情緒測定表(hospital anxiety and depression scale，HAD)評價患者焦慮、抑郁心理情緒，量表中7項屬于焦慮相關因子(HAD-A)，另7項屬于抑郁相關因子(HAD-D)，每項得分0～3分，0～7分為正常，8～10分為輕度焦慮/抑郁，11～14分為中度焦慮/抑郁，15～21分為重度焦慮/抑郁。出院后第1個月、第3個月分別采用社會活動功能問卷(functional activities questionnaire，FAQ)評價患者工具性日常生活能力，FAQ問卷內容包括10項，每項評分為0～3分，共4個等級，0分：正?；驈奈醋鲞^，但能做；1分：困難但可單獨完成或從未做；2分：需要幫助；3分：完全依賴他人；滿分30分，分數越低，提示社區生活功能性活動越獨立，得分越高提示獨立性越差。FAQ總分<5為正常，即表明患者的工具性日常生活能力可自理；總分≥5為異常，表明不能自理。出院前及出院3個月后分別評估事件相關電位P300潛伏期、波幅，采用丹麥產丹迪Keypoint肌電圖與誘發電位儀進行P300檢測。檢測前向患者解釋檢測目的及相關要求，檢測時患者取坐位、全身放松，保持清醒并注意力集中，參照國際腦電圖學會10/20系統電極配位法，將記錄電極置于中央中線點部位(Cz區)，雙耳后乳突下緣放置參考電極，地線置于腕部，電極與皮膚間阻抗<5KΩ，分析時間為100ms，靈敏度為5μV。選用Oddball聽覺刺激模式，靶刺激聲音與非靶刺激聲音無規律交替出現，其中靶刺激為高頻短音，出現概率為20%，非靶刺激為低頻短音，出現概率為80%，總疊加次數為200次，記錄分析靶刺激引出的P300潛伏期及波幅。

2 結果

2組患者干預前MoCA、HAD-A、HAD-D、FAQ評分及P300潛伏期、波幅比較差異均無統計學意義。出院后第1個月、3個月觀察組患者MoCA評分均明顯高于出院前(均P<0.01)，且同時間點組間比較，觀察組MoCA評分均更高于對照組(均P<0.05)；出院后3個月，2組患者MoCA評分較出院后1個月均明顯提高(均P<0.01)。

出院后第1個月、3個月觀察組患者HAD-A和HAD-D評分均明顯低于出院前(均P<0.01)，出院后3個月，2組患者HAD-A、HAD-D及FAQ評分較出院后1個月比較均明顯降低(均P<0.01)；出院后1個月，觀察組FAQ評分明顯低于對照組(P<0.05)，但2組間HAD-A和HAD-D評分比較差異無統計學意義；出院后3個月，觀察組HAD-A、HAD-D及FAQ評分均明顯低于對照組(均P<0.05)。出院后3個月，2組患者P300潛伏期較出院前明顯縮短(均P<0.01)，波幅明顯增大(均P<0.01)，且觀察組P300潛伏期較對照組更短(P<0.01)，波幅較對照組更大(P<0.05)。見表2～6。

表2 2組患者出院前后MoCA評分比較 分，

表3 2組患者出院前后HAD-A評分比較 分，

表4 2組患者出院前后HAD-D評分比較 分，

表5 2組患者出院后FAQ評分比較 分，

表6 2組患者出院前后P300潛伏期和波幅比較

3 討論

本研究結果顯示，出院1個月、3個月后觀察組患者MoCA、HAD及FAQ評分明顯優于對照組，出院后第3個月觀察組P300潛伏期、波幅明顯優于對照組，表明基于豐富環境理念的遠程家庭康復可以改善腦卒中非癡呆型認知障礙患者的認知功能及焦慮抑郁情緒，有利于提高其工具性日常生活能力。

遠程家庭康復是醫療機構康復的延續，通過遠程通信技術來實現醫患遠程溝通交流、方便居家康復治療，不僅可以使患者獲得更為便利的康復治療，還使社會醫療資源得到充分利用，既往研究也發現遠程家庭康復有利于腦卒中患者運動和認知功能的改善[10]。豐富環境可以提供充分的多感官刺激，這些對腦可塑性及行為改善均具有重要作用，有利于促進感覺、認知及行為能力提高。豐富環境的兩大重要特征是環境的復雜性與環境的新穎性。本研究基于豐富環境理念，設計了符合腦卒中非癡呆型認知障礙患者的家庭康復方案，通過環境反饋給人的視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、動覺等多感官刺激，充分調動患者的主觀能動性，加強患者與家庭、社會的相融，讓患者出院后認知功能可以繼續得到訓練，出院3個月后觀察組MoCA評分明顯優于對照組，說明豐富環境的家庭康復有利于腦卒中后非癡呆型認知障礙患者認知功能的恢復。事件相關電位P300是重要的反映認知功能的客觀腦神經電生理指標，P300潛伏期主要反映大腦對外界刺激進行辨認、識別處理的速度，P300波幅則主要反映大腦對外界信息的感知能力及信息加工時有效動用大腦資源的程度[11-12]，研究結果顯示，出院后3個月，2組患者P300潛伏期均不同程度縮短，P300波幅均不同程度升高，觀察組P300潛伏期、波幅明顯優于對照組，進一步印證了門診康復及豐富環境的家庭康復均有利于社區居住腦卒中非癡呆型認知障礙患者認知功能的改善，并且豐富環境的家庭康復指導療效較顯著。既往研究也發現，豐富環境干預可以改善腦卒中后認知障礙，其機制與海馬神經突觸可塑性相關，而且豐富環境可以誘導腦損傷周邊區腦源性神經生長因子、神經生長因子等神經營養因子的表達，促進神經細胞功能恢復[3,13-14]。

豐富環境干預作為物理性刺激和社會性刺激的復合體，是一種有利于患者適應情境、改善心理情緒的心理干預手段，家庭及社會交往等可以有效改善患者的緊張焦慮及抑郁情緒，音樂療法可以通過聽覺刺激大腦邊緣系統及腦干網狀結構，進而調節大腦皮質，提高皮層神經興奮性，減弱患者對外界的負面感受，喚起患者的愉快思想及情感，另外，音樂可以刺激大腦皮質，通過神經中樞使人體分泌多種激素和神經遞質等，改善患者的情緒狀態，提高其認知功能及社會參與度[15-16]。本研究倡導積極的家庭、社會支持，鼓勵音樂療法貫穿治療始終，研究表明出院后3個月，觀察組HAD-A和HAD-D評分明顯優于對照組，說明豐富環境的家庭康復干預有利于緩解患者的焦慮抑郁情緒。

工具性日常生活活動能力是患者在家庭和社區環境中獨立生活的能力，反映了其家庭和社區生活質量。社會功能問卷(functional activities questionnaire, FAQ)是社區老年人認知功能及工具性日常生活活動能力常用的評估措施之一。本研究遠程家庭康復模式以家庭為單位，強調監護人全程參與康復治療各個環節，給予指導或提供部分幫助，保證康復治療安全性，并積極與患者溝通交流；同時，康復醫生、康復治療師每周通過手機或互聯網平臺指導、制定康復計劃，并督導康復訓練狀況、對家屬進行康復教育，將指導性意見反饋給患者及陪護人員，有助于康復治療方案的實施并保證康復療效。另外，以豐富環境理念為基礎，多感官刺激有益于患者身心全面康復，促進患者適應家庭、社區生活環境，逐步強化社區功能性活動，如購物、乘坐交通工具、管理財務、社交等，提高患者家庭和社區生活的獨立能力，幫助患者融入家庭、社區，體現其家庭、社會價值。結果發現，出院3個月后，觀察組FAQ評分明顯低于對照組，說明豐富環境干預組患者的社區日常生活能力相對更獨立，提高了患者的主觀能動性。既往研究也發現，遠程家庭康復指導有利于腦卒中患者運動功能及日常生活能力的提高[17-18]，而豐富環境干預過程與日常生活活動相結合，多感覺整合有利于大腦神經可塑性，促使神經元樹突變化及大腦各種支持細胞增殖、修復，改善中樞神經系統對感覺輸入的反應，有利于改善平衡功能，從而進一步提高患者日常生活能力[8,19]。

綜上，本研究表明基于豐富環境理念采用現代網絡通信技術的遠程家庭康復指導有利于改善社區居住腦卒中非癡呆型認知障礙患者的認知功能、焦慮抑郁情緒及工具性日常生活能力，而且治療方便易行、安全有效，有利于社會醫療資源充分利用，值得臨床推廣。