公立醫院內部控制體系構建的風險管理

余文敏 德陽市第二人民醫院

引言

公立醫院高質量發展已成為新時期醫院管理發展的必然要求，公立醫院作為醫療服務主要提供者，能夠識別及防范風險，對風險全面評估，進行醫院內部控制建設，不僅是政府和社會公眾對公立醫院的監管要求，也是公立醫院保證安全、穩定、高效地提供醫療服務的有力保障。

一、背景及意義

（一）行業背景

隨著我國醫療衛生體制改革的逐步深化，伴隨著人民對健康管理的需求增加，公立醫院高質量發展已成為醫院管理發展的主旋律。《行政事業單位內部控制規范（試行）》系統的為行政事業單位提出了內部控制建設指引，2020年12月30日印發的《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》對我國公立醫院內部控制建設與實施提供了詳盡的規范意見。目前，公立醫院內部控制的缺失已成為阻礙公立醫院發展的瓶頸，醫療機構是否有效運行與人民群眾息息相關，來自政策環境、運行壓力等多方面風險因素也讓公立醫院面臨新的挑戰和壓力，我國的公立醫院需要從風險管理的角度來構建內部控制體系。

（二）風險管理理論

首要工作是識別風險進而實現風險的有效應對。關于風險的定義是指在特定環境下發生損失的可能性，即說明了風險發生的不確定性，風險引起的損失的不確定性。風險管理則是在組織或者項目中通過對風險的認識和分析，通過積極地參與以最有效的方式主動地控制降低風險，以保證組織或者項目目標的實現。風險管理對組織的健康有序的發展十分重要，需要在有風險管理的環境中將風險可能造成的不良影響降至最低的行動。首先，風險管理必須設定目標，只有目標明確才能起到積極的作用。對風險目標的確定要與組織的總體戰略目標一致，設定目標才能為下一步的風險識別和風險應對提供方向。其次，需要識別風險。風險識別是通過找出各種存在的隱性的和顯性的因素及其損失，是進行風險管理的基礎。再次，風險管理的關鍵在于風險控制，通過對風險的識別進而采取積極的措施來有力的避免和控制風險，縮小風險發生帶來的損失程度。最后，風險管理最終是要實現規避風險，減低損失發生的概率及損失程度。

二、公立醫院內部控制體系構建的風險分析

（一）公立醫院面臨的主要風險

公立醫院在執行內部控制的時候，對于存在的風險主要從醫院內部及外部的多因素進行分析。在外部風險上來看，政策風險是指因行業政策的變化產生的可能對醫院經濟管理活動影響的不確定性。比如衛生行業性政策制度的日新月異，執行政府采購法嚴格要求加強預算管理、醫保付費制度的重大變革等的規定對公立醫院的發展方向和運行機制發展提出了新的要求。技術風險是指因醫療技術治療手段進步而導致的原有技術、資產、管理模式等變動的不確定性。往來款信用風險和患者道德風險也是醫院經濟運行的重大影響因素。醫院最大的債權債務就是醫療保險資金和供應商的應付款項，隨著群眾對醫療衛生日益旺盛的需求，許多地方的醫保資金吃緊，增加了醫院資金運行的壓力，為醫保患者墊支的醫療費用無法及時全額收回。為保護中小企業的權益，醫院應付供應商的藥品材料設備款項最長付款期不超過90天，改變了以往醫院主動方的地位，無法按期付款則會面臨法律風險。患者道德風險是指患者無法支付醫療費用引發壞賬損失，醫院面臨著患者的道德風險，在醫院提供公益性的醫療服務后患者會發生拒付和有意拖欠醫療費用的現象。內部風險是指由公立醫院的內部因素所導致的風險，內部風險細分為單位層面風險和具體業務層面風險。單位層面的風險主要為組織架構設計不科學、權責分配不合理、部門管理及業務流程缺乏有效的制衡和監督、關鍵崗位及關鍵人員管理不規范、會計核算基礎差及信息系統安全管理問題等；業務層面的風險則存在于預算、收支、采購、資產管理、合同管理、科研教學、互聯網醫療等各項業務活動。

未全面執行預算管理，實際水平與預算水平的偏差率太高，支出不在預算控制的指標范圍內，與預算不符存在超預算風險；收支業務不合理、不合規，收費未按醫療服務項目物價標準收取，存在拆分、重復收費等情況；設備購置市場論證不充分，重資產購置輕資產管理，新設備購置未能發揮較好的經濟社會效益，導致國有資產大量閑置；在招投標過程中，財務、審計監督不力，造成國有資產大量流失和廉政風險。

（二）公立醫院內部控制體系風險管理目標

一是保證醫院經濟活動合法合規。公立醫院各項經濟活動都必須遵循國家法律法規和相關規章制度等要求，確保一切經濟活動在法紀中運行。二是保證醫院資產安全和有效使用。醫院必須落實資產管理責任，合理保證資產安全完整，將資產管理與預算管理、采購管理相結合，提高資產有效使用效率。三是保證醫院財務信息真實完整。加強醫院會計核算、預算、決算等環節的內部控制，確保經營活動的信息能夠準確及時地反映在財務報表中，財務信息真實完整。四是提高醫療服務的效率和效果，加強內部控制降低醫療服務成本，提升醫院管理效率，實現醫院的公益性。

（三）公立醫院內部控制體系風險管理原則

第一，全面性原則。公立醫院的內部控制建設是醫院經濟管理活動的必然要求，應作為一個管理的全面有效的抓手滲透至醫院經濟管理和業務活動的全過程。在全面覆蓋的基礎上，全員共同參與，業務范圍全面涵蓋了醫院運行的各種業務環節，主要從預算管理、收支管理、采購管理、資產管理、基建管理、合同管理等方面抓內控；在內容的設計上內控建設應兼顧宏觀和微觀層面，使之覆蓋所有的風險控制點。

第二，重要性原則。在醫療衛生體制改革進入深水區之時，政策環境的復雜多變推陳出新要求公立醫院在保障基本運行上突出重點，對影響醫院發展的主要風險點和關鍵崗位及事件采取嚴格的有針對性的控制措施。控制關鍵節點，識別控制主要風險點，杜絕發生舞弊和腐敗，將風險降到醫院能承受的最低水平。

事前預防和事中控制相結合的原則。在內部經濟運行中最大限度地將風險管理關口前移，建立相互制衡運行機制和組織結構，形成相互制衡的約束及監督機制，保證從設計上杜絕風險的發生。

三、公立醫院內部控制體系構建的風險管理

（一）構建風險管理的組織架構

根據公立醫院組織內部的分工特點及有關規章制度要求，內部控制工作作為院長一把手工程，院長為統抓醫療業務和經濟業務的主要負責人。由副院長分管不同的業務范疇，從醫院管理層的角色對醫院業務的風險管理分頭督導落實，有效地保證了內控建設的有效性。同時實行的黨委領導下院長負責制，由院長、書記雙組長制的內部控制領導小組對單位層面及業務層面的風險及內控進行全面管理，有效發揮紀檢監察的有力作用，很大程度厘清內控風險類型，增強整體的風險管理工作水平，對內控風險管理形成強有力的合力。同時建立外部審計監督機制，對內控風險進行評價與監督。

（二）公立醫院內部控制體系構建中的風險識別

根據《醫療機構內部控制實施辦法》的相關規定，組織開展對全院各部門各流程的風險評估活動。風險評估在內部控制領導小組的帶領下，由醫院辦公室、監察室、財務部等部門負責具體實施。各科室對部門內部及部門之間的醫療活動、業務活動等經濟事項組建相關人員作為評估成員，采取綜合分析法、問卷調查、實地走訪調查等方法，較真實地獲得了該醫院經濟管理運行中的風險情況，可發現在單位層面和業務層面存在的風險因素。

在單位層面，組織結構設置不合理、職能運行不到位。職能科室設置過多，存在部門職責模糊、權限不明的情況。分管業務的副院長的工作職責或多或少存在關鍵職能缺位現象。未能按照國家有關要求規范設置總會計師，整體財務活動受到限制。

重要崗位缺失。未建立輪崗制度，個別關鍵重要崗位長期未進行輪崗，導致崗位人員熟悉工作關系和工作內容后易產生倦怠，存在較大的廉政風險。輪崗制度未建立并得以有效實施導致醫院無法發現管理中的問題和風險。

會計核算基礎薄弱。會計系統力量比較薄弱，財務科人手不足，與醫院的業務量不相適應。隨著會計制度的改革，對會計工作的質量要求越來越高，財務人員素質還有待提升。醫院領導對會計工作的重視程度不足。

在業務層面，醫院領導層對預算管理工作的認識不足，在預算編制、執行、調整、分析及考核環節執行不規范。預算實際執行與年初編制的預算差距很大，預算調整項目較多，且隨意性強。預算編制基礎薄弱，未能執行自下而上的編制流程，存在預算編制不準確、執行困難較大的風險。

會計核算不規范，醫療收入賬面與業務系統存在差異。崗位設置不合理，記賬人員對執行規范理解不足，易出現賬務處理錯誤的情況，缺乏稽核檢查崗位，導致會計錯誤不易被發現。票據管理不完善，票據申領、使用、登記及核銷不健全。會計憑證缺乏完整的原始單據；電子發票存在重復報銷的風險。內部財務支出手續不健全，部分支出業務缺乏主管領導審核簽字，存在未經授權的分管領導簽批的支出情況。

采購工作推進緩慢，采購時效性較差。由于對醫療設備或軟件購置前論證不充分，市場調研缺乏客觀準確性，導致后期的使用維護保養成本較高。政府采購批復執行時間較晚，存在采購部與業務需求主管部門溝通較差，權責不清的現象，采購業務從前置手續到簽訂采購合同往往需要較長時間，執行效率較低。資產日常管理混亂，相關部門責任未達到明確劃分，出現資產閑置和高成本運行的現象。

（三）公立醫院內部控制體系構建中的風險量化

內部控制風險點的重要程度取決于醫院負責人對風險的容忍度。結合醫院的實際情況及三重一大議事決策機制規定，內控小組對內部控制風險點的重要程度進行了界定。從風險發生的可能性和影響程度兩個維度，對風險進行量化。一是對風險發生的可能性評級，根據風險發生的概率，分為少有可能發生、有可能發生及非常可能發生三個等級；二是對風險損失的影響程度評級。確定 2 萬元為一般損失，2 萬到 10 萬元為重要損失，10萬元以上為重大損失。綜合上述兩個維度，將現有內部控制的108個流程中對風險進行了分類，不大可能發生且影響程度較小的一般風險確定為76個；非常可能發生且對醫院經濟活動產生重大影響的重大風險確定為32個。

（四）公立醫院內部控制體系構建中的風險控制措施

內部控制建設具體分為單位層面和業務流程層面。單位層面內部主要包括：組織架構、人力資源、會計系統、信息系統等方面；業務流程層面主要包括：預算、收支、采購、資產管理、合同、醫療、教學、信息系統等12個方面。

在醫院決策機構、執行機構、監督機構三者之間的權責進行分配，有效保證各項業務活動都能有序且規范的展開。合理規范人力資源配置，合理設置崗位及崗位準入條件，加強關鍵重要崗位人員培訓以適應醫院運營變化的要求。在信息大數據化時代，財務要加強數據質量的管控，同時信息部門做好數據支持，推行預算、財務、物資、資產、成本、薪酬考核、合同等一體化的綜合運營管理信息系統建設。預算業務貫穿整個內控體系的構建，嚴格制定和審查各個部門的預算。將預算進行歸口管理，明確預算業務部門及職責，將預算編制調整執行監督流程化，實現醫院整體預算管理有效運行。對門診及住院收入流程進行重新梳理，制定數個ABC級別風險點，分別實施不同層級的管控。

（五）公立醫院內部控制體系構建中風險溝通

以內部控制領導小組召開相關科室會議，從組織上、意識上理解內控建設中風險的把控問題，提高全員風險防范意識。通過組織專題培訓和聘請內控制度建設專家對全院進行宣傳和引導。內部控制牽頭部門要加大宣傳力度，指導各個部門該工作實施的背景和意義，增強全體員工認同感和責任感。各相關科室需充分理解掌握內部控制的基本要求，提高內控管理控風險意識，從行為上逐步梳理抓好控制點找到控制措施，提高內控風險防控重視度，讓職工主動參與到內控建設中。

結語

為更好地實現醫院未來的發展規劃任務目標，實現醫院的可持續發展，在行業政策的壓力下持續加強內部風險管理工作具有重要建設性指導意義。醫院需借助內部控制建立執行的具體舉措以及相關實踐，促使醫院提升對運行風險控制的敏感性，并在順應醫改新的要求形勢下，建立風險管理基本路徑和防控措施，提高醫院整體管理能力和高質量發展水平。