加速康復外科干預對腹腔鏡進展期結直腸癌患者術后療效的影響

吳成四 孫雪峰 張笑石 馬中飛 劉 錚 寧長青

安徽省阜陽市人民醫院胃腸病區，安徽阜陽 236000

結直腸癌發病率在我國逐年上升，趨于年輕化[1-3]。大多數患者確診時處于進展期，進展期結直腸腫瘤的主要臨床治療手段為手術聯合化療[4-5]，其中腹腔鏡結直腸癌根治術是主要手段[6]，具有術中出血少，術后疼痛輕，并發癥少等特點，但該手術對患者身體及心理的創傷仍存在[7]，改善相關創傷是醫務工作者關注的焦點。加速康復外科是一種集循證醫學、疼痛等多學科的綜合干預模式，有利于患者術后康復[8-9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月至2020 年1 月安徽省阜陽市人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的85 例進展期結直腸癌患者為研究對象，依據隨機數字表法分為試驗組（43 例）和對照組（42 例）。

納入標準：①經腸鏡、病理學活檢結合影像檢查確診為進展期結直腸癌；②年齡20～85 歲；③TNM 分期為Ⅱ期或Ⅲ期；④患者及家屬依從性良好，入組前簽署知情同意書；⑤符合手術標準（腫瘤切緣：高位腫瘤＞5 cm，低位腫瘤＞2 cm，且無手術禁忌證）。排除標準：①伴有遠處轉移；②術前行新輔助治療；③無法耐受手術；④嚴重營養不良；⑤近期內有腦梗死及心肌梗死；⑥伴有嚴重肝、腎及心臟功能異常；⑦妊娠或哺乳期婦女。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者全麻后，五孔法建立氣腹，腹內壓為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔鏡下完成癌腫切除和淋巴結清掃，腹壁行5～8 cm 切口，取出標本，吻合結腸直腸，沖凈腹腔。

1.2.2 加速康復外科干預方法 對照組行常規康復干預；試驗組行加速康復外科干預，①在常規護理基礎上聯合人文關懷。②不進行常規機械腸道處理，術前40 min 飲用500 ml 10%葡萄糖溶液，且術前6 h 禁食，4 h 禁飲。③麻醉采取氣管插管下全麻+硬膜外麻醉。④術中液體入量控制在1500 ml 以內。⑤術中對輸液和腹腔沖洗液均保溫，同時使用保溫毯。⑥不常規留置胃管。⑦術后1 d 拔出導尿管。⑧術后鎮痛采取羅哌卡因（西安漢豐藥業有限責任公司，生產批號：1709131、1801221）處理局部傷口及非甾體鎮痛藥物。⑨鼓勵早期進食，清醒后飲少量水，術后12 h 后進流食；術后12 h 在醫護人員指導下進行翻身、坐立活動，次日下床活動。

1.3 觀察指標

①記錄兩組術后首次排氣、下床活動、排便及術后住院時間。②術前及術后7 d 取外周靜脈血，測定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和白蛋白（albumi，ALB）水平。③采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]評價患者術后6、48 h 的疼痛程度；VAS 評分將疼痛程度具體量化，總分0～10 分，得分越高，疼痛越劇烈。④采用EORTC QLQ-C30 測評表[11]對術前及術后1 個月生存質量評分，包含軀體、情感、認知、角色和社會功能5 個維度，總分0～100 分，評分越高，生存質量越好。⑤采用我院自制滿意度調查表對快速康復滿意度進行評價，該量表的內部一致性評價Cronbach’s α 系數為0.87，信效度較高；總分100 分，90～100 分為非常滿意，75～89 分為滿意，<75 分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。⑥記錄患者術后感染、腸瘺等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后機體功能恢復情況比較

試驗組術后首次排氣時間、下床活動時間、排便時間及術后住院時間短于對照組（P <0.05）。見表2。

表2 兩組術后機體功能恢復情況比較（d，）

表2 兩組術后機體功能恢復情況比較（d，）

2.2 兩組術前及術后7 d ALB、Hb 水平比較

術前，兩組ALB、Hb 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后7 d，對照組ALB、Hb 水平低于術前（P<0.05），試驗組ALB、Hb 水平高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術前及術后7 d ALB、Hb 水平比較（g/L，）

表3 兩組術前及術后7 d ALB、Hb 水平比較（g/L，）

注：與本組術前比較，aP <0.05。ALB：白蛋白；Hb：血紅蛋白

2.3 兩組術后VAS 評分比較

試驗組術后6、48 h VAS 評分低于對照組（P <0.05）。見表4。

表4 兩組術后VAS 評分比較（分，）

表4 兩組術后VAS 評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分法

2.4 兩組術前及術后1 個月EORTC QLQ-C30 評分比較

術前，兩組EORTC QLQ-C30 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后1 個月，對照組軀體、情感、角色評分高于術前（P <0.05），試驗組軀體、情感、認知、角色及社會功能評分高于術前（P <0.05）；且試驗組軀體、情感、角色、認知及社會功能評分高于對照組（P <0.05）。見表5。

表5 兩組術前及術后1 個月EORTC QLQ-C30 評分比較（分，）

表5 兩組術前及術后1 個月EORTC QLQ-C30 評分比較（分，）

注：t1、P1 值表示兩組術前比較；t2、P2 值表示兩組術后1 個月比較

2.5 兩組術后并發癥總發生率比較

試驗組術后并發癥總發生率低于對照組（P <0.05）。見表6。

表6 兩組術后并發癥總發生率比較[例（%）]

2.6 兩組術后滿意度比較

兩組術后滿意度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表7。

表7 兩組術后滿意度比較[例（%）]

3 討論

結直腸癌發病率逐漸增高[12]，且發現時已是進展期[13]，治療方法為腹腔鏡結直腸癌根治術[14-17]，較傳統手術方式創傷小，術后并發癥少[18]，但仍存在術后導尿、疼痛、應激反應等。因此，改善患者就醫體驗，有利于恢復。加速康復外科在多種手術中應用，效果較佳，能夠減少疼痛、減輕術后應激反應、縮短住院時間，提高生活質量[19-21]。

本研究結果顯示，加速康復外科干預后患者術后首次排氣時間、排便時間及術后住院時間縮短。傳統觀點認為術前長時間禁食禁飲可降低患者誤吸風險，然而本研究中均無誤吸患者，提示術前適當縮短患者禁食禁飲時間并不會增加誤吸風險[22]；而且縮短術前禁食時間和術后進食時間，可有效降低因胰島素抵抗引起的分解應激反應，加快術后腸功能恢復[15]；同時術前不留置胃管可亦減少應激反應，促進術后腸功能恢復[23]。腹腔鏡手術創傷小，減輕了患者術后疼痛，但據文獻報道，約25%的患者術后疼痛依然明顯[24]。本研究試驗組術后使用羅哌卡因行局部傷口處理，可起到麻醉效果，同時聯合術前及術后心理開導，分散患者注意力，減輕疼痛感，降低患者心理和生理刺激[25]。同時，試驗組術前4 h 飲500 ml 10%的葡萄糖溶液，未常規進行機械腸道處理，減少患者不適感及脫水和電解質失衡，降低術后感染風險[26]，保溫措施亦可防止術后感染[27]及凝血功能異常[28-29]。試驗組尿路感染的發生率低于對照組，與章厚道等[30]研究結果一致，進一步佐證了術后及時拔除導尿管可有效降低尿路感染的發生。另外分析兩組患者ALB 及Hb 變化可知，加速康復外科干預創傷小，減少了蛋白的異常分解，利于術后恢復。而試驗組EORTC QLQ-C30 評分高與對照組，提示患者的就醫體驗明顯更積極主動，從而滿意度也明顯升高。

腹腔鏡進展期結直腸癌根治術配合加速康復外科干預能加快患者術后腸功能的恢復，減輕術后應激反應，降低并發癥的發生率，縮短住院時間，提高生存質量及滿意度。