正中神經電刺激聯合計算機輔助認知訓練治療腦卒中后認知功能障礙的效果

張霄瓊 張 娟 張絲絲 趙 秦

江蘇省連云港市第一人民醫院康復醫學科，江蘇連云港 222000

認知功能障礙是腦卒中患者常見并發癥之一，約30%的患者腦卒中后出現認知功能障礙，并逐漸發展為癡呆[1]，腦卒中后認知功能障礙也會增加再次腦卒中的發生風險[2]。近年來新興的計算機認知功能訓練技術在認知訓練領域中應用廣泛，其在認知功能障礙康復治療中效果明顯，甚至優于人工認知訓練，但其療效仍需進一步提升[3-4]。既往研究指出[5-6]，正中神經電刺激可以提高昏迷患者的意識水平，可用于治療早中期阿爾茨海默病，并可改善患者的語言表達能力、認知功能等，但其在腦卒中后認知功能障礙患者中應用報道較為少見。本研究對江蘇省連云港市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的94 例腦卒中后認知功能障礙患者實施正中神經電刺激聯合計算機輔助認知訓練治療，治療效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 月至2020 年5 月我院收治的94 例腦卒中后認知功能障礙患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組（47 例）和觀察組（47 例）。納入標準：①符合《中國腦血管疾病分類2015》[7]中腦卒中的診斷標準，且經磁共振成像、顱腦計算機X 線斷層掃描等影像學確診；②符合《卒中后認知障礙管理專家共識》[8]中認知障礙的診斷標準；③年齡＞18 歲；④生命體征及病情穩定，且為首次發病；⑤發病時間在6 個月內；⑥患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①伴有心、肝、肺等臟器功能不全；②刺激部位存在感染、破損等；③既往認知障礙，如帕金森病、阿爾茨海默病等；④體內置有心臟起搏器等電子設備；⑤伴有意識障礙、失語癥。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者視病情給予降低顱內壓、維持電解質平衡、營養神經等常規藥物治療。對照組采用計算機認知功能訓練治療。①思維功能訓練：指導患者對計算屏幕上物品進行歸類；指導患者進行加減乘除四則運算；計算機屏幕上出現小問題（如不認識回家的路怎么辦），引導患者思考并找出解決方法。②視空間與執行功能訓練：在計算機上提出問題并引導患者解決問題；引導患者臨摹計算機屏幕上的各種圖形；患者在家人陪伴情況下學習識別路牌標志、判斷方向或去商店購買物品等。③空間定向功能訓練：指導患者進行兩只手刷牙動作練習。④定向力訓練：將患者親屬圖像輸入計算機并向患者展示，逐漸縮短圖像呈現時間，讓患者反復辨認。⑤知覺訓練：引導患者反復觀看計算機屏幕上人物或物品照片，分辨顏色，了解其作用及屬性等。⑥注意力訓練：包括劃消指定圖卡、文字等，根據計算機屏幕指出奇偶數、說出日期等視覺追蹤。觀察組在對照組的基礎上采用正中神經電刺激治療，采用南京偉思醫療科技有限責任公司生產的SDP-330 低頻脈沖治療儀。電刺激治療參數為8～20 mA，50 Hz；1 只電極置于患者右側大魚際肌，另一只電極置于患者右側腕關節掌面腕橫紋上2 cm 左右的正中神經點。根據患者手指調節電流刺激強度、方波，當患者手指可見輕微收縮時即可停止調節，單個刺激持續時間為42 s，間歇時間為18 s。30 min/次，1 次/d，兩組均持續治療6 周。

1.3 觀察指標

①觀察兩組治療前后認知功能情況：治療前1 d、治療6 周后分別采用蒙特利爾認知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表[9]評估兩組認知功能，其中MoCA 量表包含11 個項目，總分30 分，分數越高代表其認知功能越好。②觀察兩組臨床療效[10]。顯效：與治療前比較，治療MoCA 評分升高≥70%。有效：MoCA 評分升高30%～＜70%。無效：與MoCA 評分升高＜30%。③觀察觀察組正中神經電刺激前后腦區氧合血紅蛋白濃度：電刺激前、電刺激30 min 后分別采用近紅外光譜分析儀（上海棱光技術有限公司）檢測其腦區氧合血紅蛋白濃度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MoCA 評分比較

治療前，兩組MoCA 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組MoCA 評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后MoCA 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后MoCA 評分比較（分，）

注：MoCA：蒙特利爾認知評估

2.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 觀察組電刺激前后腦區氧合血紅蛋白濃度比較

觀察組電刺激前后左運動區、右運動區氧合血紅蛋白濃度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組電刺激后左前額、右前額氧合血紅蛋白濃度高于電刺激前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 觀察組患者電刺激前后腦區氧合血紅蛋白濃度比較（mol/L，，n=47）

表4 觀察組患者電刺激前后腦區氧合血紅蛋白濃度比較（mol/L，，n=47）

3 討論

腦卒中是一種常見的急性發作腦血管疾病，主要包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中兩種亞型，伴隨腦組織病變的腦卒中后可出現行動、認知功能障礙等癥狀，部分患者甚至出現生活不能自理的情況，給患者及其家人的生活帶來嚴重影響[11-14]。目前臨床尚無根治腦卒中后認知功能障礙的有效方案，臨床多采取認知功能訓練措施，雖然常規認知功能訓練方案可改善患者認知功能狀況，但其療效仍需進一步提升，故探尋有效的治療方案具有十分重要的意義[15-16]。

本研究結果顯示，兩組治療后MoCA 評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，兩組療效等級分布差異顯著，提示采用正中神經電刺激聯合計算機輔助認知訓練治療腦卒中后認知功能障礙患者，效果顯著，可改善患者的認知功能。γ-氨基丁酸B 受體等神經遞質對患者腦內的認知功能存在一定的影響[17]，有研究指出[18]，正中神經電刺激可促進γ-氨基丁酸B 受體等神經遞質的表達與釋放，有利于改善患者的認知功能。另外，正中神經電刺激可刺激邁納特基底核及前扣帶皮質，上述部位在注意力、大腦皮質活動、記憶力等認知功能中具有積極作用，有利于改善患者的認知功能[19-20]。近紅外光譜技術是一種新興的神經成像技術，可依據神經-血管耦合機制及神經-代謝耦合機制，通過對患者血流動力學變化的測量來反應其腦功能及腦激活網絡變化情況[21]。本研究采用近紅外光譜技術檢測觀察組電刺激前后氧合血紅蛋白濃度，以分析患者局部腦流量情況。既往研究指出[22]，腦氧含量變化程度與腦神經活躍度密切相關，腦神經活躍度越高，可在一定上消耗腦氧含量。相關研究表明[23]，大腦活動需要血液新陳代謝為神經元提供氧氣，人體在認知過程中，相關神經元活動增強，會使增強區域內的血流攜氧量增加，從而提高該區域內的氧合血紅蛋白濃度，有利于將氧氣輸送到組織中。本研究結果顯示，觀察組電刺激前后左運動區、右運動區氧合血紅蛋白濃度比較，差異無統計學意義，觀察組電刺激后左前額、右前額氧合血紅蛋白濃度比電刺激前高，提示采用正中神經電刺激聯合計算機輔助認知訓練治療腦卒中后認知功能障礙患者，電刺激可提高患者雙前額腦區氧合血紅蛋白濃度，提高腦血流含氧量。既往研究指出[24]，正中神經電刺激可在一定程度上增加大腦局部血流量，改善腦組織血流情況。觀察組電刺激后雙前額腦區氧合血紅蛋白濃度增高，可能與患者雙前額腦區血流攜氧量增加有關，而這種血流攜氧量的增加可能與正中神經電刺激增加大腦局部血流量有關[25]。

綜上所述，采用正中神經電刺激聯合計算機輔助認知訓練治療腦卒中后認知功能障礙患者，效果顯著，可改善患者的認知功能，且電刺激可提高患者雙前額腦區氧合血紅蛋白濃度。然而，本研究選取病例有限，研究結果可能存在一定偏倚，仍需進行多中心、大樣本研究，并深入探究正中神經電刺激聯合計算機輔助認知訓練治療腦卒中后認知功能障礙的臨床效果。