通督調神針刺法聯合多奈哌齊治療血管性輕度認知障礙的臨床效果

沈志強 程紅亮 張聞東 白 琳

安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病科，安徽合肥 230061

隨著我國人口逐步邁入老齡化階段，血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的發病率逐年攀升，僅次于阿爾茨海默病，VCI 導致的記憶力、注意力、定向力及視空間功能等障礙都是腦血管疾病常見的神經功能障礙[1]。漸進性認知功能減退是其主要特征，患者多有缺血性腦血管病史[2]。血管性輕度認知障 礙（vascular mild cognitive impairment，VMCI）是 血管性因素，或者與血管性因素相關的腦血管疾病而導致的輕度認知功能障礙綜合征，是VCI 的輕度階段，也是癡呆的早期階段[3]。此時患者的認知障礙癥狀尚輕，采取有效干預可延緩其病情的進一步發展，契合“未病先防，既病防變”的中醫辨證思維，與中醫“治未病”的理念相對應。中醫藥對改善VMCI 的癥狀有獨特的優勢，研究表明，針灸可以通過調節神經遞質、調節腦血流甚至清除氧自由基從而改善認知功能障礙[4-6]。本研究觀察通督調神針刺法聯合多奈哌齊治療VMCI的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017 年9 月至2019 年9 月于安徽中醫藥大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）腦病科就診的VMCI 患者為研究對象，共64 例。依據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組32 例。其中，對照組男21 例，女11 例；年齡50～80 歲，平均（65.50±3.50）歲；平均病程（1.32±0.46）個月。觀察組男20 例，女12 例；年齡50～79 歲，平均（65.20±3.70）歲；平均病程（1.38±0.50）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意實施。

納入標準：①符合2016 年中國血管性輕度認知障礙診斷指南中的VMCI 診斷標準[1]；②簡易精神狀態檢查（mini mental status examination，MMSE）[7]評分≤26 分；③經影像學相關檢查認知功能障礙確由腦血管疾病引起；④記憶力輕度障礙[蒙特利爾認知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[8]評分為16～26 分]；⑤簽署知情同意書，依從性良好。

排除標準：①阿爾茲海默病、腦外傷等原因造成的癡呆；②嚴重心血管疾病、意識不清；③無法有效安全完成相關評價；④正在參與其他藥物研究。

1.2 治療方法

兩組均給予常規治療（包括調控血壓及血糖、抗血小板、改善循環等對癥治療），同時口服多奈哌齊（生產廠家：江蘇省連云港豪森藥業集團有限公司；生產批號：171002；規格：5 mg×10 片/盒），5mg/次，1 次/d，連續服用8 周。對照組同時加用常規針刺治療；觀察組加用通督調神針刺治療。

常規針刺取穴為百會、四神聰、太溪、懸鐘、足三里[9]。操作如下：施術穴位皮膚常規消毒，使用一次性不銹鋼無菌毫針[規格：0.30 mm×（25～40）mm，蘇州天協針灸器械有限公司]，百會、四神聰均平刺約0.8 寸，太溪、懸鐘、足三里直刺1 寸，得氣后留針30 min，行針1 次，采用提插補瀉法，1 次/d，6 次/周，連續治療8 周。

通督調神針刺取穴為百會、風府、神庭、大椎、至陽、命門、腰陽關[10]。操作如下：施術穴位皮膚常規消毒，使用一次性不銹鋼無菌毫針[規格：0.30mm×（25～40）mm，蘇州天協針灸器械有限公司]，百會、神庭均向后沿皮平刺，百會平刺約0.8 寸，神庭沿皮平刺0.5 寸，平補平瀉；風府穴進針時針尖需向著下頜的方向緩緩刺入1 寸，得氣為宜；大椎、命門、腰陽關直刺進針1.0～1.5 寸，至陽在棘突下略微向上斜刺進針，得氣后留針30 min，行針1 次，行針手法為提插法，1 次/d，6 次/周，連續治療8 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 MMSE、MoCA 評分 依據MMSE 及MoCA 評分對兩組治療前后的認知能力進行評定。MMSE 包括時間、地點定向力、瞬間記憶力、注意力、計算能力、語言表達能力、視覺7 個方面，滿分30 分，得分越低表明認知能力越差。MoCA 評分包括延遲記憶能力、語言復述能力及流暢性、命名能力、執行能力、抽象思維能力、視空間能力，MoCA 評分為0～26 分表示存在認知功能障礙，分值越高代表智能恢復越好。

1.3.2 日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）量表評分 根據ADL 量表[11]評估兩組日常生活活動能力，包括用餐、洗漱、穿脫衣褲、控制大小便能力、平地行走、座椅轉移及上下樓梯等內容，總分100 分，評分越高表示ADL 越好。

1.3.3 神經功能缺損量表（neurological function defect scale，NFDS）評分 依據NFDS 量表[12]評估兩組神經功能缺損恢復的能力，包括意識狀態水平、水平凝視功能、面癱、手肌力、上肢肌力、下肢肌力、步行能力、言語能力8 項。0～15 分為輕度神經功能缺損評分，16～30 分為中度神經功能缺損，31～45 分為重度神經功能缺損評分，評分越高代表神經功能缺損越嚴重。

1.3.4 血清學指標 抽取兩組治療前、治療8 周后的清晨空腹肘靜脈血5 ml，分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，CysC），循環酶法檢測血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，各指標檢測步驟均由同一人按規范嚴格進行操作。

1.4 療效評定方法

以MMSE 量表評分來評判療效，改善率=（治療后-治療前MMSE 量表評分）/治療前評分×100%。改善率≥20%，評定為顯效；12%≤改善率＜20%，評為有效；改善率＜12%，評為無效。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

研究結束時，觀察組退出1 例，1 例出現嚴重肺部感染，予以剔除；對照組失訪1 例，1 例復發急性腦血管疾病，予以剔除。最后納入統計分析共60 例。

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后MMSE、MoCA 評分比較

兩組治療前MMSE、MoCA 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組MMSE、MoCA 評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后MMSE、MoCA 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后MMSE、MoCA 評分比較（分，）

注：MMSE：簡易精神狀態檢查；MoCA：蒙特利爾認知評估量表

2.3 兩組治療前后ADL、NFDS 評分比較

兩組治療前ADL、NFDS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組ADL 評分高于治療前，NFDS 評分低于治療前，且觀察組ADL 評分高于對照組，NFDS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后ADL、NFDS 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后ADL、NFDS 評分比較（分，）

注：ADL：日常生活活動能力；NFDS：神經功能缺損評分量表

2.4 兩組治療前后血清指標比較

兩組治療前CysC、Hcy 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組CysC、Hcy 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清指標比較（）

表4 兩組治療前后血清指標比較（）

注：CysC：胱抑素C；Hcy：同型半胱氨酸

3 討論

研究表明，血管性因素是VMCI 發生、發展的重要危險因素[13-14]。血管內皮功能受損加重腦小血管病變，導致大腦缺血、缺氧，造成敏感神經元損傷，繼而出現認知障礙[15]。Hcy 及CysC 都是腦血管疾病的常見影響因素，CysC 與半胱氨酸蛋白酶之間具有相互拮抗作用[16]，可刺激血管炎癥因子的釋放，導致神經元毒性作用進一步放大，導致患者認知功能及行為能力出現不同程度障礙，加快了VMCI 的進程。VMCI 患者往往起病隱匿，家屬容易忽視，臨床上容易漏診，患者語言復述、理解能力及日常生活能力均出現不同程度的障礙[17]，影響其生活質量。西醫治療VMCI 主要以對癥治療為主，但西藥起效緩慢，常伴有頭痛、惡心等不良反應[18]。近年來，針刺作為治療VCI 的中醫特色療法逐漸被越來越多患者所接受[19-20]。

中醫學將VMCI 歸入“呆證”“善忘”范疇，其病位在腦，腦髓不充，神智兩失，而見呆證、善忘，治療應當益腦填髓、調神益智。我院全國知名中醫張道宗教授創立的通督調神針刺法在臨床應用廣泛[21-22]。本研究選取督脈穴位治療VMCI，體現了督脈調元神，益腦髓的優勢。督脈與腦緊密聯系，督脈為“陽脈之海”，督統一身陽經之脈氣，督脈穴能夠很好地治療腦部疾病。研究發現[23]，皮質脊髓束和督脈循行密切，針刺督脈穴位能增加腦灌注量，減少對腦神經元的障礙，提高認知水平。百會有“三陽五會”之別稱，能調節皮質中樞功能，改善腦部血氧循環，通絡益智，通督調神；神庭調神通督；風府醒腦開竅；大椎、至陽上盈腦髓；命門、腰陽關益精填髓，諸穴聯用則髓海豐盈，頭腦精明而有記憶。多奈哌齊能夠選擇性地作用于乙酰膽堿酯酶，改善認知障礙[24]。研究顯示[25-26]，針刺聯合藥物可提高VCI 的治療效果，并在提高認知功能、恢復神經功能受損、降低相關血清因子水平方面優于單純西醫治療的效果。本研究結果顯示，觀察組MMSE、MoCA及ADL 評分高于對照組，NFDS 評分低于對照組，提示通督調神針刺法聯合多奈哌齊的臨床療效優于對照組，提示通督調神針刺法的機制可能與降低血清CysC、Hcy 水平有關。臨床研究證實[27-28]，針刺百會、神庭、四神聰等穴位可以增加腦血流灌注量，改善腦血氧循環，減輕腦自由基的損傷，治療后VMCI 患者血清超氧化物歧化酶水平明顯上升，一氧化氮、Hcy 水平下降，認知能力明顯改善。CysC、Hcy 水平降低，則血清因子對血管內皮的刺激作用減弱，可改善腦小動脈微循環，提高神經細胞抗缺氧能力，改善認知能力[29-30]。本研究中兩組CysC、Hcy 水平較治療前都有改善，且通督調神針刺法聯合多奈哌齊治療效果更佳，改善更為明顯。提示通督調神針刺有保護神經元的作用，有助于減少神經細胞的損傷，改善認知功能。但本研究也存在樣本量有限、觀察指標不夠全面等局限性，后期將開展進一步的工作。

綜上所述，通督調神針刺法聯合多奈哌齊治療VMCI，可以改善患者認知能力及日常生活活動能力，效果確切。其具體作用機制可能是其可以抑制血清CysC、Hcy 因子水平的表達有關。