胰腺腺鱗癌的MRI 表現及與導管腺癌的特征差異

葛明亮，王玉濤，張建，丁前江，汪建華

胰腺腺鱗癌是一種較罕見的胰腺惡性腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的0.5%～2%，組織學上由腺癌成分和鱗癌成分混合構成[1]。腺鱗癌是胰腺導管腺癌的變異型之一，與導管腺癌相比，該腫瘤的預后更差[2]。有關胰腺腺鱗癌的影像學研究報道較少[3-7]，尤其是MRI 表現及與導管腺癌的比較研究則更少[6-7]。本研究回顧性分析了24 例胰腺腺鱗癌患者的資料，總結胰腺腺鱗癌的臨床、MRI 特征，并與胰腺導管腺癌患者進行病例對照研究，以期提高對該腫瘤的認識和診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年9 月至2017 年5 月24 例在上海全景醫學影像診斷中心行MRI 檢查、并經手術病理確診為胰腺腺鱗癌患者的臨床、MRI資料。其中男13 例，女11 例；年齡45 ～80 歲，平均（60.6±10.3）歲。另選取同期胰腺導管腺癌患者48 例為對照組，其中男31例，女17 例；年齡41 ～81 歲，平均（62.3±11.7）歲。

1.2 方法 MRI檢查采用德國Siemens Magnetom Avanto 1.5T MR掃描儀，體部陣列線圈。掃描序列：抑脂快速自旋回波序列T2WI，TR 2790 ms，TE 85 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣320×320，FOV 380mm×380mm。呼吸觸發自旋平面回波序列DWI，TR1400ms，TE75ms，層厚5 mm，矩陣192×154，FOV 325 mm×（325×0.75）mm，b 值取0、600 s/mm2。三維快速自旋回波序列MRCP，TR2500ms，TE 682 ms，層厚1 mm，矩陣384×（384×0.9），FOV 380 mm×380mm。注射對比劑之前，行容積式內插值法屏氣序列T1WI 平掃，TR5.77ms，TE2.63ms，層厚3.5mm，無間距掃描，矩陣256×（256×0.7），FOV360mm×（360×0.8）mm。經肘靜脈注入釓噴酸葡胺（注射流率2.0 ～2.5ml/s，劑量0.1 mmol/kg）后適量0.9%拉環啊注射液沖管，注射后20 s、35 ～40 s、65 ～70 s、120 ～180 s 分別行動脈期、胰腺實質期、門靜脈期和延遲期掃描。

圖像分析由2 名高年資影像醫師分別獨立盲法閱片分析（未知病理診斷），意見不一致時以討論一致的意見為最終結果。對腫瘤的部位（胰頭部、頸部、體部及尾部）、大?。ㄗ铋L徑、最短徑）、形態（圓形、卵圓形及不規則形）、內部結構（有或無囊性改變）、信號、強化模式、胰管和膽管改變、胰腺周圍滲出、侵犯胰腺周圍組織及淋巴結轉移情況進行綜合觀察。

1.3 統計方法 采用SPSS 18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數資料比較采用2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 兩組臨床表現、糖抗原（CA）19-9 差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床特征比較 例（%）

2.2 MRI 表現 兩組腫瘤部位、范圍、最長徑、最短徑和形態差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。胰腺腺鱗癌在T1WI上呈稍低信號或低信號，T2WI上均呈高信號；12 例瘤體內可見水樣信號的囊性改變區，其中6 例主要位于瘤體中央，6例不均勻分布。DWI 上腫瘤呈不均勻高信號，與周圍胰腺組織信號差異明顯（圖1 ～3），兩組內部結構改變差異有統計學意義（P ＜0.05）。胰腺腺鱗癌組增強掃描19 例呈持續輕度強化，瘤體為相對低信號，信號強度低于周圍胰腺組織；5 例瘤體邊緣呈線樣環狀強化，信號強度略高于周圍胰腺組織，中央區則呈輕度強化，形成“單環征”表現，囊性改變區未見強化（圖1 ～2），兩組強化模式差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組胰管改變、膽管改變、胰周滲出、侵犯胰周組織及淋巴結轉移差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組MRI 特征比較 例（%）

圖1 男，61 歲，胰尾部腺鱗癌（注：A：T1WI 上瘤體呈稍低信號，中央信號更低；B：T2WI 上呈高信號，瘤體內更高信號壞死、囊性區；C：DWI 上呈高信號；增強掃描（D 動脈期、E 胰腺實質期、F 門靜脈期、G 延遲期）示腫瘤持續輕度強化，信號強度低于周圍胰腺組織，壞死、囊性區無強化）

2.3 病理表現 鏡檢示胰腺腺鱗癌腫瘤細胞立方形、類圓形、多角形，核大深染、異型，呈巢團狀、梁索狀、不規則腺管狀排列，部分可見大片、灶性壞死。免疫組織檢查結果：腺上皮標志物CK8/18、CAM5.2陽性、鱗狀上皮標志物P63、P40或P53 陽性。見封四彩圖8。

3 討論

胰腺腺鱗癌的發病年齡與導管腺癌相近，在成年人的各年齡段均可發病，但在60 歲以上的老年男性中更為多見[2]。胰腺腺鱗癌的臨床表現缺乏特征性，早期可無明顯癥狀，病程進展后可表現為腹痛、腹脹、腰背痛、黃疸、消瘦、乏力及惡心等，且常并發糖尿病、上消化道出血和十二指腸狹窄等[8]。70%以上的胰腺腺鱗癌患者血清CA19-9 升高。本組胰腺腺鱗癌患者發病年齡、臨床表現及CA19-9 與既往文獻報道基本相符，其臨床表現、CA19-9 和導管腺癌組差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。

既往關于胰腺腺鱗癌影像學的報道主要集中在CT表現，但研究及病例數有限，文獻報道胰腺腺鱗癌在T1WI為低信號、T2WI 為稍高信號，動態增強掃描呈漸進性強化[3,7]。本組24 例胰腺腺鱗癌均為T1WI 稍低或低信號、T2WI 高信號，這可能與瘤體內腺癌細胞、鱗癌細胞、腫瘤間質和囊性區構成腺鱗癌的主體，各種成分的比例和分布決定其信號有關。DWI 上呈相對高信號，可能是腫瘤間質含有較多的纖維成分，瘤體的細胞成分和密度明顯高于正常胰腺，導致水分子彌散受限所致。動態增強掃描多數瘤體呈持續輕度強化，20.8%（5/24）瘤體邊緣呈線樣環狀強化，即“單環征”表現。Imaoka等[9]研究發現，65.2%（15/23）的胰腺腺鱗癌在CT增強掃描上出現“環形征”，這與本研究中的“單環征”表現具有相似性。本研究中該征象的發生率低于Imaoka 的研究結果，可能與本研究“單環征” 的定義為瘤體邊緣強化程度高于周圍胰腺組織及中央區，而Imaoka 研究中僅為高于中央區，這也導致了本研究中“單環征”的特異性為100%（導管腺癌組無此征象）；此外還可能與MRI 增強征象與CT 增強征象有時存在一定差異有關，但第二點仍有待進一步的對照研究證實。

圖2 女，61 歲，胰頭部腺鱗癌（注：A：T1WI 上瘤體呈稍低信號；B：T2WI 上呈高信號；增強掃描（C 胰腺實質期、D 門靜脈期、E 延遲期）示腫瘤邊緣呈環狀強化，信號強度略高于周圍胰腺組織，中央區則呈輕度強化，即“單環征”）

圖3 男，49 歲，胰頭部腺鱗癌（注：A：T1WI 上瘤體呈稍低信號；B：T2WI 上呈高信號；C：MRCP 示肝內、外膽管明顯擴張，胰管擴張，膽總管、胰管下端呈截斷性狹窄；D：延遲期冠狀位腫瘤輕度強化，信號強度低于周圍胰腺組織，上方膽管擴張）

結合既往文獻報道及本研究結果，以下影像學表現有助于胰腺腺鱗癌和導管腺癌鑒別診斷：（1）內部結構：由于胰腺腺鱗癌組織中混有不同比例的鱗癌成分，瘤體更易發生囊性改變，發生率明顯高于導管腺癌（50.0% vs 0%）。國內單中心大樣本量的研究結果顯示，胰腺導管腺癌壞死囊變的發生率僅為2%（9/560）[10]；（2）強化模式：胰腺腺鱗癌患者可見“單環征”樣強化（20.8%），而導管腺癌組未見該征象出現；（3）腫瘤大小：本研究中胰腺腺鱗癌的最長徑、最短徑均大于導管腺癌，但差異無統計學意義。然而，一項大樣本的回顧性研究結果顯示，胰腺腺鱗癌的平均直徑大于導管腺癌，兩組比較差異有統計學意義[（5.7cm，n=415）vs （4.3 cm，n=45 693），P ＜0.0001][2]，這一結果提示瘤體大小可能有助于兩者的鑒別；（4）淋巴結轉移：本研究中胰腺腺鱗癌和導管腺癌淋巴結轉移發生率的差異無統計學意義（50.0% vs 52.1%）。但Imaoka 等[6]研究結果顯示，胰腺腺鱗癌比導管腺癌更易發生淋巴結轉移[（42.8%，n=28）vs（17.8%，n=56），P= 0.014]。

胰腺腺鱗癌患者的治療方法以手術為主，術后給予輔助性的全身化療有一定意義。腺鱗癌的總體1、2 年生存率分別為21.2%、10.8%，手術治療后1、2 年生存率分別為50.7%、29.0%[2]。國內單中心的研究結果顯示，手術治療能明顯提高胰腺腺鱗癌患者短期的生活質量，但術后患者生存期仍較短[11]。