血栓彈力圖聯(lián)合外周血PLR、NLR 檢測在預測急性缺血性腦卒中靜脈溶栓中的效果分析

陳琳迪，葉鵬帆，周琳，劉珊瓊

我國現(xiàn)有腦卒中患者1 242 萬人，每年約有200 萬新發(fā)腦卒中患者，其中缺血性腦卒中（AIS）已經(jīng)成為最常見的腦血管病類型[1]。rt-PA 靜脈溶栓已被指南推薦用于AIS 超早期治療，但神經(jīng)功能惡化嚴重影響AIS 患者預后結(jié)局[2]。早期開通閉塞腦血管，減少再灌注損傷是溶栓治療的主要機制，這是因為靜脈血中的血小板計數(shù)及血液黏滯度與患者預后存在密切相關性。有研究提示外周血中性粒細胞與頸動脈易損斑塊存在相關性[3]。本研究探討血栓彈力圖聯(lián)合血小板/淋巴細胞比值（PLR）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）在預測AIS患者靜脈溶栓預后的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2020 年12 月在浙江大學舟山醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者93例，其中男54 例，女39 例；年齡36 ～88歲，平均（70.6±9.1）歲。納入標準：（1）符合急性缺血性腦卒中的標準；（2）符合靜脈溶栓治療適應證，并同意行靜脈溶栓治療；（3）首次發(fā)病治療；（4）年齡≥18歲；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并重大肝腎、免疫系統(tǒng)、活動性潰瘍、血液系統(tǒng)和癌癥等疾病；（2）近期有明確臨床感染史；（3）入院前有抗血小板藥物、抗凝藥等服用史；（4）有類固醇或免疫抑制劑服用史；（5）合并有其他可引起中樞神經(jīng)損傷的疾病或既往病史；（6）心源性栓塞；（7）主觀上拒絕加入本研究，客觀上不能完成各項檢查或失訪者。本研究已通過本院倫理委員會同意。

1.2 方法 取患者靜脈血5ml，3000r/min離心后取血清，全自動生化分析儀（美國GE 公司生產(chǎn)）檢測血小板計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、C-反應蛋白（CRP）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶原時間（PT）指標水平；計算中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)（NLR）和血小板計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)（PLR）。

采用血栓彈力圖儀（浙江盛域醫(yī)療技術有限公司生產(chǎn)，型號TCA-6000），試劑杯按照4°45′的角度旋轉(zhuǎn)，隨著纖維蛋白的形成，血小板的聚集，纖維蛋白絲會將動能傳遞給探針，當血凝塊到達一定強度，杯子帶動探針一起轉(zhuǎn)動；纖溶開始后與探針連接的纖維蛋白絲溶解，探針隨杯子的運動減弱最終停止。通過電腦收集和分析軟件處理，最后描記出血栓彈力圖圖像參數(shù)，包括反應時間（R）、血凝塊形成時間（K）、最大血凝塊振幅（MA）、血凝塊溶解百分數(shù)（LY30）和血凝塊溶解預估百分比（EPL），試劑盒為血栓彈力圖高嶺土檢測試劑盒（凝固法）。

1.3 觀察指標 記錄患者人口統(tǒng)計信息：包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往史（高血壓、糖尿病、冠心病）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、治療時間、血化驗及血栓彈力圖參數(shù)等。卒中嚴重程度根NIHSS 進行評估，NIHSS 評分≤8 分為輕度卒中，＞8 分為中重度卒中；隨訪時間為溶栓后AIS后3 個月，改良Rankin量表（mRS）評分評估日常生活能力，根據(jù)預后情況（為預后不良，≤2 分為預后良好）分為預后良好組（mRS 評分≤2 分，n=71）和預后不良組（mRS 評分＞2 分，n=22）。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析；預測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別比、年齡、糖尿病、冠心病、BMI 及梗死類型差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）；預后不良組高血壓、入院時NIHSS＞8分、發(fā)病至治療時間3 ～4.5 h 比例均高于預后良好組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組血清指標比較 兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C、APTT 和PT 差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），預后不良組PLR、NLR 和CRP 均高于預后良好組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組血清指標比較

2.3 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較 兩組R、K、LY30 和EPL 差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），預后不良組血栓彈力圖參數(shù)MA高于預后良好組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血栓彈力圖參數(shù)比較

2.4 影響急性缺血性腦卒中溶栓患者預后的多因素分析 將患者臨床資料、血清指標及血栓彈力圖參數(shù)作為自變量，預后情況作為因變量進行分析，結(jié)果顯示：高血壓、入院時NIHSS ＞8 分、發(fā)病至治療時間3 ～4.5 h、PLR、NLR 及MA 是急性缺血性腦卒中溶栓患者預后的影響因素（均P ＜0.05），見表4。

表4 影響急性缺血性腦卒中溶栓患者預后的多因素分析

2.5 PLR、NLR 及MA 預測患者預后的價值 PLR、NLR 聯(lián)合MA 預測預后的ROC曲線下面積為0.892，高于單獨預測的0.788、0.756 和0.712（=4.433、5.022和5.343，均P＜0.05），靈敏性和特異性分別為90.00%和82.50%，見圖1。

圖1 ROC 曲線圖

3 討論

腦卒中是全球第二大死因，也是中國第一大死亡原因[4]。采用rt-PA 靜脈溶栓是改善AIS結(jié)局最有效的藥物治療方法，但靜脈溶栓后常見并發(fā)癥對患者預后產(chǎn)生影響[5]。本研究顯示預后不良組高血壓、入院時NIHSS評分＞8 分、發(fā)病至治療時間3 ～4.5h比例明顯高于預后良好組。入院時神經(jīng)功能的損傷程度及發(fā)病早期能否給予治療影響患者溶栓預后。

近年來，血細胞比值作為疾病的診斷和預測指標成為研究熱點，并有多項研究發(fā)現(xiàn)它與腦梗死有很強的相關性。PLR增加了腦梗死患者的梗死體積和預后不良的發(fā)生率[6]。急性腦梗死患者NLR與入院時病情嚴重程度、預后不良的發(fā)生及腦梗死復發(fā)有關[7]。本研究顯示預后不良組PLR、NLR 和CRP 高于預后不良組。血小板與中性粒細胞相互作用，觸發(fā)了一系列血栓形成與炎癥反應，加劇了腦損傷程度；而淋巴細胞升高被認為具有神經(jīng)保護作用；因而NLR 和PLR作為一種聯(lián)合生物標志物，可用于確定腦梗死全身炎癥負擔的嚴重程度[8]。

兩組血栓彈力圖參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)預后不良組血栓彈力圖參數(shù)MA 明顯高于預后良好組，說明預后較差患者處于高凝狀態(tài)。血栓彈力圖可以動態(tài)觀察凝血與纖溶過程的變化。有研究發(fā)現(xiàn)凝塊強度相關的MA 與急性腦梗死面積具有相關性，可識別大面積梗死風險[9]。而本研究進一步明確了其凝血強度與腦梗死預后不良有關。

本研究多因素分析顯示高血壓、入院時NIHSS 評分＞8 分、發(fā)病至治療時間3 ～4.5 h、PLR、NLR 及MA 是急性缺血性腦卒中預后的影響因素；PLR、NLR 聯(lián)合MA 預測預后不良的臨床價值明顯高于單獨預測并具有較高靈敏性和特異性，這提示血栓彈力圖聯(lián)合外周血NLR、PLR 在預測急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后效果有較好的價值。