日安全分享在護(hù)理不良事件管理中的實施

向清華，黃志華，歐陽慕容，李秋明

護(hù)理不良事件是指護(hù)理過程中發(fā)生的未預(yù)期事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、墜床、給藥錯誤、輸液/輸血意外、管路滑脫/意外拔管、走失、誤吸、燙傷等與患者安全密切相關(guān)、非正常的護(hù)理意外事件[1]。WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國家每10例接受治療的患者中就有1例受到傷害[2]，且40%為護(hù)理不良事件[3]。不良事件不僅會造成患者傷殘或死亡，還會導(dǎo)致平均住院時間延長，增加醫(yī)療成本和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。較多學(xué)者報道通過護(hù)理月報表、質(zhì)量簡報、模擬演練等多種形式進(jìn)行不良事件分享，對不良事件控制有較好作用。但這些方式普遍存在分享周期長，不良事件的警示作用隨著事件發(fā)生時間的延長而逐漸遞減的不足。越來越多的實踐及報道證明，醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[5-6]，但由于管理權(quán)限限制，大部分護(hù)理人員無法查閱上報的不良事件[7]，各醫(yī)院或醫(yī)院各科室相互之間不能共享信息[8]，導(dǎo)致不良事件上報平臺的分享及溝通價值得不到很好的體現(xiàn)，臨床護(hù)士長無法及時通過全院異動信息共享發(fā)現(xiàn)本科高危環(huán)節(jié)，導(dǎo)致類似不良事件在各護(hù)理單元重復(fù)出現(xiàn)。因此充分利用護(hù)理不良事件信息系統(tǒng)的信息收集和分析功能，對不良事件進(jìn)行科學(xué)管理[9]是不良事件管理發(fā)展趨勢。我院于2018年10月起，基于信息系統(tǒng)實施不良事件日安全分享制度進(jìn)行護(hù)理不良事件管理，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取歷史對照法，將2018年10月1日至2019年9月30日未執(zhí)行日安全分享的22個護(hù)理單元設(shè)為實施前組，將2019年10月1日至2020年9月30日采用日安全分享模式的同一批護(hù)理單元設(shè)為實施后組。護(hù)理單元納入標(biāo)準(zhǔn)：①有住院患者且有完整不良事件數(shù)據(jù)監(jiān)控的護(hù)理單元，包括內(nèi)科、外科、重癥、婦科、產(chǎn)科及兒科的部分病區(qū)。②研究期間科室護(hù)理質(zhì)控人員無調(diào)整的護(hù)理單元。排除標(biāo)準(zhǔn)：2018年10月1日后新開設(shè)的護(hù)理單元。實施前后組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 實施前后組患者一般資料比較

1.2不良事件分享方式

實施前組及實施后組護(hù)理不良事件統(tǒng)一在我院不良事件上報系統(tǒng)中完成上報。

1.2.1實施前組 護(hù)士長僅有本科室護(hù)理不良事件查詢權(quán)限，可實時及回顧性查詢本科室既往不良事件。不良事件在護(hù)理部每季度發(fā)放的護(hù)理質(zhì)量報表中分享，以及針對全院護(hù)士每季度有1次不良事件案例分享。

1.2.2實施后組 在延續(xù)實施前組分享方式基礎(chǔ)上嚴(yán)格執(zhí)行日安全分享，即開放護(hù)士長全院不良事件查詢權(quán)限，護(hù)士長可隨時查看全院任意時間段及任意科室的不良事件及分類統(tǒng)計報表?？紤]到同類不良事件的參考價值，本組不良事件查詢界面按照不良事件類型、患者年齡段、護(hù)士層級、不良事件高峰時間段、高發(fā)片區(qū)等要素為條件設(shè)置查詢，可以完成同類不良事件分類匯總查詢，包括不良事件明細(xì)、日小結(jié)、月總結(jié)及季度報表。護(hù)士長固定于晨8:00前以工號打卡方式進(jìn)入不良事件平臺，閱讀全院前24 h經(jīng)護(hù)理部審核并發(fā)布的不良事件信息，并于晨間交接班后組織護(hù)士利用5～10 min時間，分享與本科室高度相關(guān)或有潛在相關(guān)性的不良事件，學(xué)習(xí)討論相關(guān)流程及處理措施。月底由信息科統(tǒng)一在后臺對護(hù)士長登錄平臺的次數(shù)及時間進(jìn)行統(tǒng)計并通過OA內(nèi)網(wǎng)發(fā)布，以保障和促進(jìn)護(hù)士長落實每日不良事件閱讀。每2周通過院務(wù)會公布2類頻發(fā)不良事件信息，提醒各科高級管理者盡快關(guān)注。

1.3評價方法

1.3.1統(tǒng)計不良事件發(fā)生率、類型及嚴(yán)重程度 參照《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)使用手冊(2018版)》[10]，本研究不良事件類型包括管路相關(guān)、跌倒、藥物相關(guān)、檢查/檢驗/病理切片相關(guān)，以及其他類(壓瘡、燙傷、傷害行為等)。不良事件嚴(yán)重程度，依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[11]，分為4個等級：Ⅰ級(警告事件)，患者非預(yù)期死亡，或非疾病自然進(jìn)程導(dǎo)致永久性功能喪失事件；Ⅱ級(不良后果事件)，疾病診療過程中，因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害事件；Ⅲ級(未造成后果事件)，雖然發(fā)生錯誤事實，但未給患者機(jī)體和功能造成損害；Ⅳ級(隱患事件)，因及時發(fā)現(xiàn)而避免形成錯誤事實的事件。

1.3.2日分享前后護(hù)士不良事件學(xué)習(xí)成長評價 采用自行設(shè)計的護(hù)士學(xué)習(xí)成長評價量表，從4個維度(不良事件重視程度、分享態(tài)度、科學(xué)處理突發(fā)事件能力、自我學(xué)習(xí)及成長)20個條目進(jìn)行問卷調(diào)查，答案分別為5個級別，按Likert 1～5級計分法，1分為“不滿意”，5分為“滿意”，分值20～100分，得分越高護(hù)士成長提升越明顯。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.860。為便于比較各維度得分，本研究將維度得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，計算方法：標(biāo)準(zhǔn)分=維度實際得分/維度理論最高分×100。實施前調(diào)查時間為2018年10月，實施后為2020年9月，由護(hù)理部制作電子量表，將鏈接發(fā)給參與科室護(hù)士長，再由護(hù)士長發(fā)至科室工作群，督促每名護(hù)士按要求如實填寫。實施前有效調(diào)查263名，實施后調(diào)查276名，均為有效問卷。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel2016及SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算不良事件發(fā)生相對危險度(Relative Risk，RR)，RR的95%置信區(qū)間采用Woolf自然對數(shù)轉(zhuǎn)換法。不良事件的分布比較用χ2檢驗，嚴(yán)重程度比較采用秩和檢驗；護(hù)士不良事件學(xué)習(xí)成長得分比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不良事件發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較 例次(%)

2.2兩組不良事件嚴(yán)重程度比較 見表3。

表3 兩組不良事件嚴(yán)重程度比較 例次(%)

2.3日安全分享前后護(hù)士不良事件學(xué)習(xí)成長得分比較 見表4。

表4 日安全分享前后護(hù)士不良事件學(xué)習(xí)成長得分比較 分，

3 討論

3.1日安全分享模式降低不良事件發(fā)生率及嚴(yán)重程度 近年來，利用信息化手段進(jìn)行不良事件管理已成為趨勢，建立基于信息系統(tǒng)的日安全分享數(shù)據(jù)資源共享平臺，能深入發(fā)掘溝通反饋在不良事件管理中的作用，提升不良事件管理效能。

由表2、表3發(fā)現(xiàn)，基于信息系統(tǒng)的不良事件日安全分享，顯著降低不良事件發(fā)生的相對危險度(RR=0.629，95%CI為0.492～0.804)及嚴(yán)重程度(P<0.01)，尤其Ⅱ級、Ⅲ級不良事件占比明顯下降，而Ⅳ級不良事件占比明顯提升。原因如下：①日安全分享將既往累積至月底發(fā)布的不良事件信息分解至每天，避免月末過多的數(shù)據(jù)分散護(hù)士長對重要問題的注意力，讓數(shù)據(jù)最大限度發(fā)揮預(yù)警作用，避免隨著事件發(fā)生時間的延長，數(shù)據(jù)的警示作用遞減。②基于信息系統(tǒng)的日安全分享從制度和流程上保障護(hù)士長必須每日閱讀不良事件，利用每天晨間5～10 min時間進(jìn)行分享，反復(fù)強(qiáng)調(diào)和分析不良事件的成因與改進(jìn)措施，可以讓護(hù)士長在重復(fù)學(xué)習(xí)中，養(yǎng)成科學(xué)的思維習(xí)慣和模式；日安全分享可提高科室護(hù)士對不良事件的重視程度，促使其每天積極關(guān)注不良事件發(fā)生的環(huán)境、條件、管理及環(huán)節(jié)等因素，因此可發(fā)現(xiàn)本科室更多的隱患事件(即Ⅳ 級不良事件)，明確患者安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為科室護(hù)士長不良事件管理提供清晰思路，為降低不良事件提供基礎(chǔ)[12]。③護(hù)士長通過日安全報表查閱，清楚了解本科各個時間段在不良事件管理中的成效和力度，通過橫向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)所管團(tuán)隊在全院護(hù)理單元不良事件管理中所處的水平，通過縱向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)科室同期不良事件發(fā)生趨勢、高危時段等信息，對質(zhì)量控制做到主動參與和積極整改。④根據(jù)不良事件發(fā)生頻次、高發(fā)月份及高風(fēng)險時間段等進(jìn)行對應(yīng)風(fēng)險點預(yù)測、預(yù)控管理，變被動管理為主動管理，落實對護(hù)理不良事件的前瞻性控制，引導(dǎo)護(hù)士長對不良事件發(fā)生條件及環(huán)境的關(guān)注。⑤日分享報表也展示了不良事件管理成效良好的科室，在全院范圍樹立積極形象并形成榜樣作用，營造不良事件管理比、趕、幫的積極氛圍。

3.2日安全分享模式提升護(hù)士不良事件風(fēng)險防范意識 實施日安全分享后，臨床護(hù)士對不良事件重視程度、不良事件分享態(tài)度、科學(xué)處理不良事件能力及自我學(xué)習(xí)及成長顯著高于實施前(均P<0.01)。原因可能為：①每日風(fēng)險呈報中的典型事例分享形成持續(xù)、有效的安全培訓(xùn)文化，尤其對低職稱、低年資的護(hù)理人員，可以提升護(hù)士臨床思維和風(fēng)險防范意識，對臨床工作起到較好的警示和學(xué)習(xí)作用[13]。②日安全分享引導(dǎo)護(hù)士明確不良事件分享的目的是進(jìn)行不良事件根本原因分析，幫助護(hù)理人員深入發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致不良事件的系統(tǒng)及流程原因，找出護(hù)理工作流程中的缺陷，規(guī)范護(hù)理工作制度和優(yōu)化操作流程，從源頭避免同類事件的再次發(fā)生。③護(hù)理人員對不良事件評估、發(fā)生、發(fā)展過程的管理更加重視，知曉科學(xué)杜絕不良事件的方法是努力發(fā)現(xiàn)并控制隱患事件的發(fā)生發(fā)展，而不是在不良事件發(fā)生后被動解決問題，重視通過事前評估和過程改善達(dá)到優(yōu)良結(jié)局。④不良事件日分享讓護(hù)士明確每日工作重點，提醒護(hù)士在繁忙、疑難、特殊檢查或治療過程中時刻保持警惕，用強(qiáng)的工作責(zé)任感和慎獨精神完成護(hù)理任務(wù)，以防范不良事件發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4 小結(jié)

基于信息系統(tǒng)的日安全分享搭建科室間平行溝通平臺，可降低不良事件發(fā)生及嚴(yán)重程度，提升護(hù)士安全意識及不良事件控制能力。本研究后期將充分利用護(hù)士工作站、智業(yè)電子病歷、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)信息及數(shù)據(jù)集合基礎(chǔ)上，對同類不良事件病情變化前后生命體征、指標(biāo)數(shù)值、臨床表現(xiàn)進(jìn)行深度數(shù)據(jù)挖掘、分類匯總、智能分析和統(tǒng)計，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的篩選及甄別，形成質(zhì)量指標(biāo)的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)生命體征及病情變化規(guī)律。同時，在系統(tǒng)運行過程中，落實信息系統(tǒng)安全防范措施也是后期開發(fā)和關(guān)注的重點。