早產兒顱內出血的影響因素分析

石玲娜，趙東赤

武漢大學中南醫院新生兒科（武漢 430071）

隨著經濟的發展及輔助生殖技術的普及，早產兒的出生率呈逐年上升趨勢。根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）統計，全球每年約有1 500萬早產兒出生，其中中國約占8%，在全球排名第二[1]。顱內出血（intracranial hemorrhage，ICH）是早產兒常見的嚴重并發癥之一，發病率高，嚴重者常遺留有神經系統后遺癥，對認知、運動等功能造成影響[2]，給家庭及患兒本身帶來極大的痛苦和負擔。本文旨在探討早產兒ICH的影響因素及出血類型分布特點，為臨床醫生早期預防ICH的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入武漢大學中南醫院新生兒科2019年1月至2019年6月期間收治的早產兒。納入標準：①胎齡＜37周；②生后2 h入住我科，臨床資料完整；③生后28天內行頭部MRI檢查。排除標準：①有先天性遺傳代謝或免疫性疾病；②生后行手術治療；③孕母有服用影響凝血或纖溶的藥物。本研究已獲得患兒家屬知情同意。

1.2 資料收集

通過調閱病歷，收集早產兒一般資料，如胎齡、性別、出生體重、娩出方式（順產/剖宮產）、生后1 min和5 min Apgar評分、宮內窘迫、是否出現皮膚出血（出血點、瘀斑）。收集其孕母一般資料，如孕期并發癥，包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤異常（胎盤早剝、前置胎盤）、臍帶異常（臍帶繞頸、臍帶脫垂）、羊水異常（羊水糞染、羊水過多、羊水過少）、胎膜早破以及高齡（妊娠年齡≥35歲）與多胎。

1.3 統計學分析

運用SPSS 23.0統計軟件進行數據統計分析。計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，篩選出有統計學意義的變量進行Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2019年1月至2019年6月期間我院新生兒科共收治早產兒394例，根據納排標準，本研究對283例早產兒進行分析。其中男153例（54.1%），女130例（45.9%）；胎齡＜32周的75例（26.5%），32～34周60例（21.2%），34周以上148例（52.3%)；56例（19.8%）出生體重＜1 500 g，88例（31.1%）為1 500～2 000 g，139例（49.1%）在2 000 g以上；順產61例（21.6%），剖宮產222例（78.4%）。

2.2 ICH的類型分布

MRI檢查發生ICH的早產兒68例，檢出率為24.0%。其中單部位出血47例（69.1%），出血類型包括腦室周圍- 腦室內出血（periventricularintraventricular hemorrhage，PVH-IVH）、蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、腦實質出血（intraparenchymal hemorrhage，IPH）、硬膜下出血（subdural hemorrhage，SDH）和小腦出血（cerebellar hemorrhage，CH），分別為16例、12例、6例、6例、7例。此外，合并多部位出血21例（30.9%）。

2.3 早產兒ICH的單因素分析

單因素分析顯示，與無ICH的早產兒相比，發生ICH的早產兒在胎齡、出生體重、娩出方式、Apgar 1min 評分、Apgar 5min 評分、機械通氣、生后皮膚出血、胎膜早破、羊水異常、宮內窘迫等10 項指標上差異具有統計學意義。而在早產兒性別與孕母妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤異常、臍帶異常、高齡妊娠等方面未見差異，見表1。

表1 早產兒ICH的單因素分析（n，%）Table 1. Single-factor risk analysis of ICH in the preterm infants（n，%）

續表1

2.4 早產兒ICH的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的變量納入Logistic多因素回歸分析，結果顯示胎齡＜32周的早產兒發生ICH的可能性是胎齡＞34周早產兒的4.830倍[OR=4.830，95%CI（2.385，9.785），P＜0.001]；相比剖宮產，順產的早產兒更易于發 生 ICH[OR=6.510，95%CI（3.245，13.062），P＜0.001]；發生過宮內窘迫和生后出現皮膚出血的早產兒發生ICH的可能性分別是無上述癥狀早 產 兒 的 5.424倍 [OR=5.424，95%CI（2.061，14.277），P=0.001]和 2.559倍 [OR=2.559，95%CI（1.215，5.391），P=0.013]，見表 2。

表2 早產兒ICH的Logistic回歸分析Table 2. Logistic regression analysis of ICH in the preterm infants

3 討論

ICH是早產兒常見的嚴重并發癥之一，可導致神經系統發育障礙等后遺癥，嚴重時甚至會危及患兒生命。因此，早期識別ICH的高危因素，預防ICH顯得尤為重要。目前公認的ICH發病機制主要為胚胎生發基質不成熟[3]、大腦血管自我調節功能受損[4]及凝血功能障礙[5]三個方面。

早產兒ICH在臨床上多采用B超、CT、MRI三種方式進行評估，本研究選擇 MRI 作為ICH 的評估方式，是因為 MRI 無輻射，與 B 超相比可全面反映 ICH 的分布情況，減少小腦、腦實質等重要部位小出血灶的漏檢[6-7]。本研究中多部位出血在ICH中占比為30.9%（21/68），反映對早產兒行頭部MRI檢查的必要性。且MRI還可以顯示顱內的其他病變（缺血缺氧性腦病、腦白質軟化等）及腦部發育情況[8]，對早產兒的預后評估有重要作用。

本研究結果顯示，早產兒ICH類型以PVHIVH最為常見，國內一項多中心研究顯示早產兒PVH-IVH檢出率為10.8%[9]。PVH-IVH對于患兒的預后取決于出血的嚴重程度以及是否合并其他并發癥（腦白質軟化、出血后腦室擴大和腦實質梗死），因此應加強PVH-IVH嚴重程度的危險因素研究。其次較常見的是SAH，國外研究表明，大多數SAH為小出血、無癥狀的，當出血灶被吸收后，對神經系統發育沒有重大影響[10]。本研究對ICH的判斷標準為28天內行頭部MRI檢查，可能有少數危重患兒顱內曾發生過出血，但在行頭部MRI檢查時該病灶已被吸收，從而產生一定的誤差，有待后期進一步擴大樣本量或聯合床旁頭部B超來減少此類誤差。

本研究中，胎齡、娩出方式、皮膚出血和宮內窘迫是ICH的影響因素。胎齡越大，發生ICH的概率越小，這與早產兒獨特的顱內生理結構有關。在早產兒腦室周圍室管膜下及小腦軟膜下存在大量的不成熟的胚胎生發基質，其毛細血管豐富，但缺乏結締組織的支撐，易于受到缺氧、酸中毒、感染、血流波動等多種因素的影響，從而發生血管破裂導致ICH的發生，國內外的研究已證實此結構會隨著胎齡的增加而逐漸發育成熟[11-12]。因此，盡可能的延長胎齡可以減少ICH的發生。

本研究中順產的早產兒發生ICH的可能性是剖宮產的6.51倍，與相關研究報道一致[13]。可能原因是順產的早產兒在分娩時經過產道的擠壓，顱內血流不穩定，會導致顱內壓的驟然升高，而此時的腦血管自我調節能力不完善[14]，引起早產兒顱內大量胚胎生發基質中不成熟的毛細血管破裂，發生出血[15]。另外，國內外多項研究表明，有高危因素的孕婦若選擇性的采取剖宮產分娩，可減少胎兒窒息、感染等風險的發生，同時可進一步降低ICH的發生[16-17]。

本研究宮內窘迫發生率為 8.5%，與既往研究2.0%～8.5%的報道數據基本一致[18]，進一步分析發現，宮內窘迫是早產兒 ICH 的獨立危險因素，有過宮內窘迫的早產兒發生 ICH 的可能性是未發生宮內窘迫早產兒的 5.424 倍，與國內張建等研究結論相似[11]。宮內窘迫對患兒造成最大的影響是缺氧、酸中毒，導致生發基質中不成熟的毛細血管通透性增加，酸性物質的堆積直接損傷血管，從而引發出血。

本研究還發現，出現皮膚出血（出血點、瘀斑）的患兒更易發生ICH。可能原因：一是因順產經產道擠壓而出現，本研究已證明順產是導致ICH發生的危險因素；二是患兒入院時受到多種危險因素的影響，體內凝血系統與纖溶系統的平衡發生障礙，可能存在彌散性血管內凝血的前兆[19-20]，導致ICH的發生。多項研究表明，ICH早產兒的凝血指標檢測結果較無ICH的明顯異常[21-22]。因此，當患兒生后出現皮膚出血時，需要結合其凝血功能判斷是否需要進行新鮮冰凍血漿或冷沉淀等血制品的補充以降低ICH的風險。

綜上所述，MRI對早產兒多部位ICH的檢出率較高，有助于更加全面的評估患兒顱內出血情況。不同ICH類型中以PVH-IVH最常見，其次為SAH。小胎齡、順產、宮內窘迫、生后皮膚出血為早產兒ICH的獨立危險因素。對于早產兒，應通過盡可能的延長孕周、積極進行胎心監測、選擇性采取剖宮產等多項措施，并結合實驗室檢查判斷是否需要早期干預以減少ICH的發生。