TVS 4D-HyCoSy檢查中超聲造影劑逆流調(diào)查及相關(guān)因素分析

魯璐，陳薇，李麗

（1. 廣州市海珠區(qū)婦幼保健院功能科；2.. 廣州市海珠區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東廣州 415000）

輸卵管阻塞是女性不孕癥的重要原因，輸卵管通暢性的早期評(píng)估對(duì)指導(dǎo)臨床，提高妊娠成功率具有重要價(jià)值[1]。經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影（TVS 4D-HyCoSy）檢查是在超聲指引下將造影劑注入子宮，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察記錄造影劑在宮腔與盆腔的流經(jīng)過(guò)程，為輸卵管通暢性提供判斷依據(jù)[2]。超聲造影劑自被臨床應(yīng)用以來(lái)，得到不斷優(yōu)化完善，目前國(guó)內(nèi)以Sono Vue 使用最為廣泛，其穩(wěn)定性好，安全性高。但調(diào)查顯示造影劑逆流成為影響造影結(jié)果準(zhǔn)確性的主要原因之一[3]。本研究收集本院118 例接受TVS 4DHyCosy 檢查的不孕癥患者臨床資料，記錄造影劑逆流現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)因素，為臨床提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至12月廣州市海珠區(qū)婦幼保健院118 例不孕癥患者作為研究對(duì)象，118例患者年齡（30.94±8.06）歲；體質(zhì)量指數(shù)（20.15±1.69）kg/m2；不孕時(shí)間（2.76±0.83）年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均在本院接受TVS 4D-HyCo-Sy檢查；②檢查前3 d內(nèi)無(wú)性生活史；③臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有泌尿生殖系畸形者；②合并有惡性腫瘤者；③合并凝血功能異常者；④對(duì)造影劑過(guò)敏者；⑤肝腎功能不全或嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者。本研究經(jīng)廣州市海珠區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 儀器：選用GE Voluson E10超聲診斷儀[廠家：通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)貿(mào)易發(fā)展(上海)有限公司，型號(hào)：Voluson E10]進(jìn)行超聲造影檢查，檢查時(shí)采用RIC5-9-D經(jīng)陰道探頭，頻率6.0～9.0 MHz。將Sono Vue造影劑與生理鹽水按3:20比例配伍混勻?yàn)槲⑴莼鞈乙簜溆谩z查時(shí)患者取截石位，暴露宮頸，在宮腔內(nèi)放置12 號(hào)雙腔導(dǎo)管，將2.0 mL 生理鹽水注入氣囊，連接造影劑注射器，先經(jīng)陰道行常規(guī)超聲掃描，記錄子宮及其附件情況，完成后選取最佳觀察切面，切換至四維超聲造影模式，按0.5～3.0 mL/s均速注射已配置好的造影劑，動(dòng)態(tài)觀察記錄造影劑通過(guò)輸卵管、子宮及盆腔情況。記錄造影劑逆流發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑出現(xiàn)于子宮肌層，造影結(jié)果可見肌層內(nèi)云霧狀、斑片狀強(qiáng)回聲；②造影劑出現(xiàn)于子宮或輸卵管周圍，造影可見樹枝狀、條狀或亂網(wǎng)狀強(qiáng)回聲。符合任一一項(xiàng)即可診斷。

收集患者基本資料和臨床病理特征指標(biāo)，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、流產(chǎn)史、不孕類型、不孕時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)后檢查時(shí)間、推藥速度、阻力情況、輸卵管通暢度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)參照Stacey分級(jí)法記錄[5]，0級(jí)：無(wú)疼痛、不適癥狀；1級(jí)：有輕微疼痛感和不適感，疼痛低于月經(jīng)期疼痛；2 級(jí)：有痛感和不適感，疼痛程度高于月經(jīng)期，無(wú)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)；3 級(jí)：疼痛嚴(yán)重，需留院處理，發(fā)生血管迷走神經(jīng)反應(yīng)；4 級(jí)：嚴(yán)重疼痛和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，需急救。根據(jù)是否發(fā)生造影劑逆流將患者分為觀察組（發(fā)生造影劑逆流）和對(duì)照組（未發(fā)生造影劑逆流）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，影響因素采用Logistic多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 118 例患者中30 例發(fā)生造影劑逆流，發(fā)生率為25.42%，為觀察組，其中19 例為子宮肌層逆流，11 例為宮旁靜脈叢逆流。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、不孕類型、不孕時(shí)間及盆腔手術(shù)史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者流產(chǎn)史和月經(jīng)后檢查時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床病理特征指標(biāo)比較 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、輸卵管通暢度、推藥速度、推注阻力情況、子宮位置及宮頸黏連帶發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床病理特征指標(biāo)比較（例）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組患者不良反應(yīng)嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.845，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較（例）

2.4 造影劑逆流相關(guān)因素分析 對(duì)可能影響造影劑逆流的相關(guān)因素賦值，見表4。以上述因素為自變量，以是否發(fā)生造影劑逆流為因變量，進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示輸卵管通暢度、推藥速度、月經(jīng)后檢查時(shí)間及子宮內(nèi)膜厚度是造影劑逆流的影響因素（P＜0.05），見表5。

表4 造影劑逆流相關(guān)因素賦值

表5 造影劑逆流Logistic多因素分析結(jié)果

3 討論

在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TVS 4D-HyCoSy 檢查不僅可判斷輸卵管通暢程度，且可對(duì)子宮、輸卵管及盆腔病變進(jìn)行篩查。這使得TVS 4D-HyCoSy 成為泌尿生殖系重要的影像檢查工具，得到臨床認(rèn)可。在TVS 4D-HyCoSy 檢查中，造影劑的應(yīng)用直接影響檢查結(jié)果，造影劑也經(jīng)歷了負(fù)性造影劑、正性造影劑、殼膜型微氣泡正性造影劑發(fā)展過(guò)程。Sono Vue 屬殼膜型微氣泡造影劑，其具有良好的穩(wěn)定性，且藥物有效作用時(shí)間長(zhǎng)，是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的超聲造影劑之一[6]。但近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)造影劑逆流可能造成輸卵管間質(zhì)部影像重疊，干擾成像，進(jìn)而降低判斷輸卵管走向及通暢性的準(zhǔn)確性。因而，分析影響超聲造影劑逆流的相關(guān)因素，為指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)，這對(duì)降低造影劑逆流風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

本研究調(diào)查顯示，輸卵管超聲造影劑逆流發(fā)生率達(dá)25.42%，提示造影劑逆流發(fā)生率較高，這與既往報(bào)道結(jié)果相近[7]。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸卵管通暢度、推藥速度、月經(jīng)后檢查時(shí)間及子宮內(nèi)膜厚度與TVS 4D-HyCoSy 檢查中造影劑逆流關(guān)系密切。輸卵管通暢度與造影劑逆流現(xiàn)象嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)性，感染是造成輸卵管阻塞和嚴(yán)重程度增加的主要原因。隨著宮腔和盆腔感染的浸潤(rùn)，引起輸卵管粘連水腫，影響造影劑在輸卵管和宮腔的流動(dòng)[8]，造影劑則可能滲入子宮肌層和宮旁靜脈叢，影響成像結(jié)果，降低準(zhǔn)確性。月經(jīng)后檢查時(shí)間也是造影劑逆流的獨(dú)立影響因素，月經(jīng)期子宮內(nèi)膜處于修復(fù)生長(zhǎng)期，有學(xué)者認(rèn)為月經(jīng)來(lái)潮本身也是一種炎性反應(yīng)，在月經(jīng)后早期進(jìn)行TVS 4D-HyCoSy 檢查，造影劑可能通過(guò)正處于修復(fù)期的組織間隙和微小結(jié)構(gòu)而發(fā)生異常滲入[9]，導(dǎo)致造影劑逆流的發(fā)生。而延長(zhǎng)檢查時(shí)間，內(nèi)膜修復(fù)已完成，造影劑異常深入的概率也隨之降低。此外，子宮內(nèi)膜對(duì)造影劑具有屏障作用，內(nèi)膜越薄，這種屏障功能越弱[10]，造影劑逆流的風(fēng)險(xiǎn)便相應(yīng)增加。臨床也有報(bào)道顯示子宮內(nèi)膜厚度與造影劑逆流具有相關(guān)性[11]，這與本研究結(jié)果一致。另外，隨著推藥速度增加，造影劑對(duì)血管壁的沖擊力逐漸加大，并降低血管壁彈性，增加血管通透性[12]，使造影劑逆流風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因而，在行TVS 4D-HyCoSy 檢查時(shí)，因注意選擇恰當(dāng)檢查時(shí)間，控制推藥速度，這對(duì)于減小血管壁彈性，降低造影劑逆流風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值。

綜上，在TVS 4D-HyCoSy 檢查中，造影劑逆流發(fā)生率較高，造影劑逆流與輸卵管通暢度、推藥速度、月經(jīng)后檢查時(shí)間及子宮內(nèi)膜厚度相關(guān)。