腹腔鏡疝囊高位結扎術治療男性小兒嵌頓性腹股溝斜疝的效果

張家德，胡小華，鐘陳，張平鋒，馮大軍

（中山市博愛醫院小兒外科，廣東中山 528400）

腹股溝斜疝是小兒外科常見病，其中男孩發病率高于女孩。該病半年內有自愈的可能[1]，但可能性較小，半年內易發生嵌頓，若不及時治療會使嵌頓的疝內容物缺陷壞死，因此目前主要采取手術治療。患兒年齡越小，嵌頓發生率越高，且重要臟器儲備功能較低。若使用傳統開放手術創傷較大，術后恢復較慢[2-3]。隨著微創理念的成熟，腹腔鏡更容易被臨床及患者接納，腹腔鏡疝囊高位結扎術成為近年應用相對較多的手術方式，但多用于腹股溝斜疝，對于其治療嵌頓性腹股溝斜疝還缺乏相關報道[4]。因此，本研究選取130例男性小兒嵌頓性腹股溝斜疝患兒，開展不同手術進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山市博愛醫院2017 年5 月至2020年5月共130例小兒嵌頓性腹股溝斜疝患兒為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，兩組均65 例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：①符合小兒嵌頓性腹股溝斜疝診斷標準[5]；②＜1歲；③無腹腔手術史；④患兒一般情況好，無發熱、脫水、便血及腹膜炎癥狀。排除標準：①先天性心臟病；②呼吸功能異常及嚴重肺部感染；③全身感染性疾病；④嚴重腸梗阻癥狀、腹脹。本研究經中山市博愛醫院倫理委員會審核批準，所有家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

組別例數年齡（月）體質量（kg/m2）嵌頓時間（h）側別[例（%）]單40（61.54）38（58.46）0.128＞0.05雙觀察組對照組t/χ2值P值65 65 9.72±2.05 9.98±2.01 0.730＞0.05 4.8±3.2 4.7±3.4 0.178＞0.05 25（38.46）27（41.54）8.68±2.12 9.12±3.35 0.894＞0.05

1.2 方法 兩組患兒術前均常規檢查心電圖、全胸片、腹部B 超等，術前6 h 禁食水，手術區備皮，常規消毒。①觀察組患兒行腹腔鏡手術，具體操作如下：患兒術前需將膀胱排空，胃腸減壓，采取氣管插管全麻，待麻醉平穩后采取頭低足高位。臍環上緣處做5 mm 切口，建立CO2人工氣腹并維持氣腹壓8～12 mm Hg。穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡，在嵌頓疝對側下腹部穿刺3 mm trocar，置入操作鉗，探查腹腔內有無滲液，滲液顏色是否渾濁及評估滲液量，腸管有無高度脹氣，通過嵌頓疝內環口，確認疝內容物有無壞死，探查對側腹股溝區了解有無隱匿性疝，透過腹腔鏡觀察，使用操作鉗給予輔助，在體外擠壓陰囊，使疝內容物慢慢復原到腹腔，疝內容物復位后，在患兒側腹壁處垂直刺入帶2-0 不可吸收線疝針，尾線留在腹壁外。使用持針器夾住針，環形荷包縫合內環口一周，單手腹腔內打結。對側隱匿性斜疝方法同上。②對照組患兒行開放手術，具體操作如下：患兒術前需將膀胱排空，胃腸減壓，采取氣管插管全麻，待麻醉平穩后采取頭低足高位。在側腹股溝區做長約2 cm斜切口，依次切開各層組織，觀察腸管血運，剪開外環口提取精索，在前內側找到疝囊或未閉的鞘狀突，確認精索血管和疝囊關系，在無血管部位切開疝囊，依據疝囊形態，將疝囊剝離或橫斷，游離至高位，露出腹膜外脂肪組織。用4號線縫合疝囊或鞘狀突，睪丸復位，精索止血，切口縫合結束手術。

1.3 觀察指標 ①統計兩組手術時間、術中出血量（紗布凈重法測量）、術后排氣時間、住院天數，出院標準為患兒一般情況良好，飲食及大小便正常，無嘔吐、發熱癥狀，血常規正常。②手術前及手術后24 h分別抽取患兒靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min，取上層血清采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清C 反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，使用美國伯騰公司ELX800 多功能酶標儀檢測。③術后3個月復查，記錄并發癥發生率及復發率，并發癥包括睪丸萎縮、陰囊積氣、陰囊血腫、切口感染。

1.4 統計學分析 選用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，兩兩比較行獨立樣本t檢驗，同組內比較采取配對樣本t檢驗，組間行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術相關指標比較 兩組患兒均成功完成手術。觀察組患兒術中出血量、手術時間、術后排氣、住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒手術相關指標比較（±s）

表2 兩組患兒手術相關指標比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數65 65手術時間（min）34.12±17.23 48.24±23.31 3.927＜0.05術中出血量（mL）2.41±1.98 8.97±6.86 7.410＜0.05術后排氣時間（h）12.25±4.23 22.32±9.78 7.619＜0.05住院天數（d）4.21±1.87 6.14±3.32 4.083＜0.05

2.2 兩組患兒手術前后血清炎性細胞因子變化 兩組患兒手術前血清炎性細胞因子各指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患兒術后24 h CRP、IL-6、TNF-α 水平顯著高于術前（P＜0.05），術后24 h觀察組CRP、IL-6、TNF-α 水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒手術前后血清炎性細胞因子變化（±s）

表3 兩組患兒手術前后血清炎性細胞因子變化（±s）

注：與術前比較，＊P＜0.05。

組別例數觀察組對照組t值P值65 65 CRP（mg/L）術前3.12±1.21 3.45±1.33 1.479＞0.05術后24 h 15.35±5.98*24.42±6.34*8.390＜0.05 IL-6（pg/mL）術前54.32±9.78 52.36±10.41 1.106＞0.05術后24 h 63.78±15.32*76.32±17.34*4.369＜0.05 TNF-α（ng/L）術前123.94±26.35 125.84±26.91 0.407＞0.05術后24 h 134.11±27.24*161.87±27.95*5.734＜0.05

2.3 兩組患兒隨訪情況比較 兩組患兒均未見復發病例，兩組并發癥總發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒并發癥情況比較[例(%)]

3 討論

小兒腹股溝疝是因先天缺陷或后天畸形造成腹腔內臟器突出體表，形成疝的形式，分為斜疝和直疝，其中斜疝較常見，發病率較高，其主要癥狀表現為食欲不振、排便困難、惡心、嘔吐等[6-7]。腹股溝斜疝疝囊較細，外環狹窄，容易引發嵌頓，嵌頓的疝內容物大部分是腸管，此類疾病男孩發病率更高，部分男孩因嵌頓性腹股溝斜疝導致患側睪丸壞死，部分女孩因嵌頓性腹股溝斜疝導致卵巢及輸卵管壞死，若不及時治療則會增加腸壞死及腸穿孔等并發癥發生風險，嚴重危害患兒生命健康[8]。一般對嵌頓時間在12 小時內，患兒身體情況良好，無重大疾病及感染者，可先進行手法復位治療，若復位失敗則行手術治療[9]。

本次研究顯示，觀察組術中出血量、手術時間、術后排氣、住院時間較對照組更短，提示腹腔鏡疝囊高位結扎術相比傳統開放手術可減少術中出血量，術后恢復更快。小兒發育不全，腹股溝短小，耐受能力不如成年人，進行傳統開放手術有損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經、輸精管及精素血管的風險，術中需解剖腹股溝管各層組織，游離疝囊至腹膜外脂肪后進行高位結扎[10]，但嵌頓發生后，疝囊壁及周圍組織水腫粘連，界限模糊，使分離疝囊更加困難，使輸精管及精索血管損傷概率加大。同時患兒全麻后腹股溝管及腹壁肌肉松弛，切開疝囊前疝內容物可能會自行還納，導致不能判斷腸管是否損傷及腸管的血運情況，存在二次手術的風險。而腹腔鏡手術不破壞腹股溝管解剖結構，鏡下可以更全面地探查腹腔臟器及腸管情況，解剖清晰，將誤傷、損傷精索血管及輸精管、髂腹股溝、髂腹下神經的可能性降到最低，提高了復位成功率，尤其是治療難度更高的嵌頓疝手法復位，能更好地縮短手術時間，同時在本次手術中將對側隱匿性疝進行處理，降低了患兒需要進行二次手術的風險。因此腹腔鏡手術因復位和結扎位置更高，損傷小，術中出血少，恢復較快，住院時間短。

本次研究顯示，手術后24 h觀察組患兒血清炎性細胞因子CRP、IL-6、TNF-α水平更低，提示腹腔鏡手術高位結扎的創傷更小，對患兒造成的炎癥應激損傷更小。CRP 是常用的敏感性炎癥指標，感染、炎癥、創傷發生后血清CRP 水平迅速升高；TNF-α 是機體炎癥反應的起始因子，可直接引起炎性損傷，還能促進IL-6 等促炎因子釋放，導致炎癥反應程度加重。因腹腔鏡手術的切口較小，能避免打開臍環、破壞臍部解剖；在腹腔鏡直視下操作，牽線疝氣針可以順利地通過精索、輸精管及腹膜間隙，較好地避免了腹腔內臟器損傷。因此腹腔鏡手術對患兒機體造成的損傷更小，炎癥應激損傷更輕微。本次研究顯示，觀察組并發癥發生率差異無統計學意義，考慮本研究樣本量較少，因此期待后續擴大樣本量繼續研究。

綜上，腹腔鏡疝囊高位結扎術治療男性小兒嵌頓性腹股溝斜疝創傷小，并發癥更少，具有更高的微創價值。