腹腔鏡下不同術式對異位妊娠患者預后的影響

黃曉玲，石麗萍，周明

（深圳市羅湖區人民醫院婦產科，廣東深圳 518000）

異位妊娠是婦產科常見急癥之一，以輸卵管妊娠最為常見，異位妊娠囊破裂可導致腹痛、腹腔內出血等，對婦女健康造成嚴重威脅。近年來隨著微創觀念的發展和醫療水平的提升，腹腔鏡技術解決了傳統開腹手術創口大易感染、恢復慢、對臟器干擾大等問題，因此越來越受到臨床醫生的青睞[1]。目前臨床上對于異位妊娠患者常采用腹腔鏡輸卵管切除術和開窗取胚術。輸卵管切除術為根治性方法，主要適用于輸卵管包塊較大、沒有生育需求的患者[2]，而開窗取胚術適用于輸卵管包塊較小且有生育需求的患者[3]。目前對這兩種手術方法的研究較多但結果不盡相同，對此，本文旨在探究腹腔鏡輸卵管切除術與開窗取胚術對異位妊娠患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市羅湖區人民醫院2016年1月至2017年12月收治的異位妊娠患者140例進行回顧性研究，按手術方法不同分為切除組（腹腔鏡下輸卵管切除術，70例）和開窗組（腹腔鏡下輸卵管開窗術，70 例）。其中切除組患者年齡22～40 歲，平均年齡（32.24±2.12）歲；停經時間32～60 d，平均停經時間（45.36±4.06）d；附件包塊直徑1.1～4.1 cm，平均直徑（2.5±0.9）cm；妊娠部位：峽部30 例，壺腹部40 例。開窗組患者年齡21～38 歲，平均年齡（30.16±2.05）歲；停經時間33～62 d，平均停經時間（44.26±3.95）d；妊娠囊直徑1.2～4.0 cm，平均妊娠囊直徑（2.4±0.7）cm；妊娠部位：峽部28例，壺腹部42 例。兩組患者年齡、妊娠部位、妊娠囊直徑等一般資料比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《輸卵管妊娠診治的中國專家共識》[4]中異位妊娠的診斷標準；②臨床表現為停經、腹痛以及陰道流血；③B超檢查顯示有附件包塊，有或無盆腔積液。排除標準：①妊娠期高血壓、糖尿病；②伴有意識障礙或精神類疾病。本研究經深圳市羅湖區人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 根據患者病情，完善檢查后送手術室。患者全麻后全程進行心電監護，取膀胱截石位、臍部上部為穿刺點，建立壓力為11～14 mmHg 的CO2氣腹，隨后將腹腔鏡置入查探。選取恥骨左、右邊緣作為穿刺窗并置入穿刺套筒，吸凈周圍積血使患者輸卵管暴露后進行下一步手術。①輸卵管切除術：采用雙極電凝器電凝，剪刀切斷輸卵管系膜，從傘部到子宮角的近端將輸卵管完整切斷，然后放入取物袋，經臍部切口取出取物袋和切除的輸卵管。②開窗取胚術：采用腹腔鏡對患者盆腔進行仔細探查，解除輸卵管周圍的粘連后固定在子宮前，選取妊娠囊較薄處將輸卵管縱向切開，妊娠組織用抓鉗抓出后放入取物袋，經臍部切口取出取物袋，輸卵管系膜局部注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg。有出血情況時用1：50 稀釋后的垂體后葉素局部注射或局部電凝止血。3-0 可吸收線間斷縫合輸卵管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術期指標（手術時間、出血量、住院時間）和血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平。②實驗室指標。以化學發光免疫法檢測治療前及治療1 個月后患者血清黃體生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）。③宮內妊娠率、再次異位妊娠率。采用電話、門診復查等形式對患者跟蹤隨訪12 個月，統計治療結束后患者宮內妊娠率、再次異位妊娠率，無門診復查或電話換號、空號為失訪。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期臨床指標比較 開窗組患者手術時間長于切除組（P＜0.05），出血量、住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者圍術期臨床指標比較（±s）

組別開窗組切除組t值P值例數70 70手術時間（min）49.81±9.33 40.24±9.18 6.117 0.000術中出血量（mL）13.78±4.03 12.65±4.28 1.608 0.110住院時間（d）5.33±0.79 5.19±0.98 0.931 0.354

2.2 兩組患者β-HCG水平比較 手術后1 d，兩組患者β-HCG 下降百分比差異比較無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d 切除組患者β-HCG 下降百分比高于開窗組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者β-HCG水平比較（±s）

表2 兩組患者β-HCG水平比較（±s）

注：β-HCG：血清絨毛膜促性腺激素。

組別開窗組切除組t值P值例數70 70 β-HCG下降百分比（%）術后1 d 64.74±9.18 65.23±8.75 0.323 0.747術后7 d 98.51±2.79 94.28±3.68 7.664 0.000

2.3 兩組患者治療前后卵巢功能比較 開窗組患者治療后E2、FSH 水平低于切除組（P＜0.05），LH 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后炎癥指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。E2：雌二醇；FSH：卵泡雌激素；LH：血清黃體生成素。

組別開窗組切除組t值P值例數70 70 E2（pg/L）治療前44.15±3.22 44.26±3.18 0.203 0.839治療后6.02±1.05a 7.11±1.08a 6.054 0.000治療后30.55±4.75a 35.32±4.63a 6.016 0.000 LH（mol/L）治療前3.06±0.12 3.08±0.14 0.908 0.366治療后4.21±0.44a 4.26±0.48a 0.642 0.522 FSH（mol/L）治療前8.96±1.26 8.91±1.23 0.238 0.813

2.4 兩組患者宮內妊娠、再次異位妊娠發生率比較 隨訪12 個月后，結果顯示，共失訪10 例，其中開窗組3 例，切除組7 例。開窗組宮內妊娠率為62.68%，再次異位妊娠率為13.43%，均高于切除組的42.84%，3.17%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者預后比較[例(%)]

3 討論

異位妊娠最常見的部位在輸卵管，常導致流產、輸卵管破裂等。近年來腹腔鏡檢查被廣泛應用于婦產科，因為它相比于傳統方法對身體的創傷較輕，并且對機體的其他器官影響小。此外，進行腹腔鏡手術可縮短術后對患者的保守觀察時間，不僅挽救了患者的生命，又有助于改善預后[5]。目前臨床上對于輸卵管異位妊娠患者常采用根治性手術方法（腹腔鏡輸卵管切除術）或保守性治療方法（開窗取胚術）。本研究發現，切除組患者手術時間短于開窗組，或是由于開窗取胚術操作模式更加復雜，需在不切除患者輸卵管的前提下終止妊娠，因此手術時間較切除組長。而本研究結果中，開窗組患者出血量、住院時間略多于切除組，但差異并無統計學意義，開窗組患者出血量略多于切除組，考慮與保留輸卵管過程中手術操作難度較大，手術時間較長相關；開窗組患者住院時間略長，與部分保留輸卵管患者βHCG下降緩慢，住院觀察時間延長有關。

本研究中，開窗組患者治療后E2、FSH 水平低于切除組，說明輸卵管開窗取胚術對異位妊娠患者卵巢功能影響降低。腹腔鏡下輸卵管切除術會對患者輸卵管系膜中的弓狀血管產生損傷，使患者卵巢血管側支重建過程受抑，影響卵巢血供系統，導致卵巢儲備功能降低；而腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術不會損傷患者卵巢血供系統，因此對患者卵巢功能影響較低。本研究中，兩組患者治療后LH 水平無明顯變化，或與本研究所選樣本量大小及研究時間長短有關。

輸卵管妊娠具有一定的復發性，有研究指出，輸卵管妊娠手術后患者再次出現持續性異位妊娠的概率很高，或與β-HCG水平下降有關[6]。本研究中兩組患者妊娠預后結果顯示，開窗組患者宮內妊娠率、再次異位妊娠率均略高于切除組，提示開窗取胚術可提升異位妊娠患者術后宮內妊娠率，但再次異位妊娠的風險較大。其外，有研究顯示，開窗取胚術過程中妊娠組織清理不徹底、滋養細胞殘存等隱患的存在導致血清中β-HCG 水平降低不理想，最終再次引發持續性異位妊娠風險[7]。相關研究表明，輸卵管保留與否與妊娠功能密切相關[8]。目前的研究認為，引發再次異位妊娠的重要原因是輸卵管手術后造成的輸卵管管腔狹窄、粘連等問題[9]。開窗取胚術雖然保留了輸卵管，但切開取胚等操作對輸卵管造成了一定的損傷，手術中的電凝止血可造成黏膜的損傷，加大了異位妊娠的風險[10]。

綜上所述，腹腔鏡下開窗取胚術對異位妊娠患者療效明確，可降低對卵巢功能影響，提升宮內妊娠率，但開窗取胚術后患者再次異位妊娠風險較高，臨床需結合患者實際情況合理選擇手術治療方案，此外受限于所選樣本量、研究時間等因素影響，本研究也存在一定局限性，在今后可針對此方向進一步深入探討，為此領域提供客觀理論支持。