深化醫(yī)保“點(diǎn)數(shù)法”支付方式改革

為保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、更好地維護(hù)參保人員權(quán)益，阜新市創(chuàng)新醫(yī)保基金支付方式，大力實(shí)施按病種分值結(jié)算辦法（即“點(diǎn)數(shù)法”）改革，扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)院因病施治、合理檢查、合理用藥，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。2018-2020年，阜新醫(yī)保基金支出與征繳比例分別為100.03%、99.7%、91.2%，改革以來(lái)全面扭轉(zhuǎn)了收不抵支的狀況;全市參保人員住院總費(fèi)用逐年降低，分別為64380萬(wàn)元、61612萬(wàn)元、 61355萬(wàn)元，平均每人降低300元。

“點(diǎn)數(shù)法”是在醫(yī)保基金總額控制基礎(chǔ)上，按不同疾病組平均費(fèi)用比例關(guān)系換算出每個(gè)組的點(diǎn)數(shù)，并以點(diǎn)數(shù)來(lái)分配基金。相比過(guò)去傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式，“點(diǎn)數(shù)法”的操作層面更加復(fù)雜和專業(yè)，阜新市針對(duì)完善改革的政策措施進(jìn)行了大膽創(chuàng)新和實(shí)踐。一是建立特例單議制度。對(duì)費(fèi)用較高的疑難、重癥病例給予專家評(píng)議，加大點(diǎn)數(shù)分值，提高醫(yī)院收治重癥的積極性，促進(jìn)高精尖等醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展。二是建立同病同價(jià)結(jié)算制度。通常大型醫(yī)院更愿意接診分值較高的復(fù)雜疾病，進(jìn)而將臨床治療路徑相同的常見(jiàn)病分解到小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)了分級(jí)診療。三是確立“住院人次人頭比”。加強(qiáng)分解住院管理，對(duì)住院人數(shù)與人次比進(jìn)行考核，超出指標(biāo)部分扣除相關(guān)費(fèi)用，防止醫(yī)院為了多獲點(diǎn)數(shù)讓患者在短期內(nèi)重復(fù)住院。四是確立“住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比”。結(jié)合全市實(shí)際分級(jí)確定個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷比例。其中，三級(jí)醫(yī)院36%，二級(jí)醫(yī)院28%，一級(jí)醫(yī)院26%，推動(dòng)醫(yī)院更加規(guī)范化、理性化醫(yī)療，減輕患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

阜新市“點(diǎn)數(shù)法”為醫(yī)保基金運(yùn)行壓力較大的城市開(kāi)了支付方式制度創(chuàng)新的先河，成為全省醫(yī)保支付方式改革的典范。