改良寰樞關節張口位X線攝影方法與常規方法的對照研究

郭方凱，張永明，黃曉穎，王凱紅，暴云鋒，陳英敏

1.河北省人民醫院 醫學影像科，河北 石家莊 050051；2.紹興市上虞中醫醫院 骨傷科，浙江 紹興 312300

引言

抽動障礙是兒童期常見的一種運動障礙，臨床表現為不受控制的重復運動或發聲障礙。抽動障礙的發病率為1%～7%，男孩患病風險高于女孩[1]。目前有關兒童抽動障礙的病因及發病機制仍不完全清楚。相關研究中發現，頸椎損傷是其主要原因之一[2]。近幾年我院康復醫學科開展了手法矯正枕寰樞不穩治療兒童抽動障礙，對于短暫性抽動障礙、慢性運動或發聲抽動障礙、Tourette綜合征（Tourette Syndrome，TS）均取得了良好的療效，治療前后患兒耶魯綜合抽動嚴重程度量表(Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS)評分有明顯變化[3]。按照其治療方案，治療前及治療1個月時都需要進行寰樞關節張口位X線檢查[4]。由于寰樞關節特殊的解剖結構，兒童心智尚未完全發育成熟及不自主抽動，患兒配合較為困難，甲級片率較低。本文以如何提高寰樞關節張口位標準影像顯示為研究課題，進行了對照實驗研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年8月至2020年6月來我科進行寰樞關節張口位檢查患兒120例，其中男性87例，女性33例，年齡5～13歲，平均（8.50±2.12）歲。按照檢查時間順序分為常規方法組、改良方法組，每組60例。所有病例均符合美國《精神疾病診斷統計手冊》第4版修訂本（DSM-Ⅳ-TR）關于抽動障礙的診斷標準[5]，哭鬧不能配合、張口受限的病例不納入其中，本研究得到醫院倫理委員會的批準（編號：202033），并獲得了所有納入患兒監護人的知情同意。

1.2 檢查方法

120例寰樞關節張口位均采用Siemens Ysio Max DR設備進行攝影。常規方法組檢查方法：受檢者仰臥于攝影臺上，雙上肢放于身旁，頭顱正中矢狀面垂直臺面并與臺面中線重合，兩側顳部可用頭夾或沙袋固定。頭后仰，使上頜門齒咬合面至乳突尖的連線垂直于臺面，然后囑受檢者盡量張口，口內放一軟木塞咬于上下牙齒之間，如不用軟木塞支撐，曝光時可囑受檢者輕發“啊……”聲。照射野和探測器包括第1、2 頸椎上下緣，源-像距離為100 cm。通過兩嘴角連線中點，垂直射入探測器中心[6]。改良方法組檢查方法：將硅膠咬合墊放置在受檢者一側磨牙咬合面方向上，兩側顳部均使用較沉沙袋固定，并囑受檢者輕發“啊……”聲，其余同常規方法組。

1.3 圖像質量分析標準

采用盲評法，將圖像傳輸至影像歸檔和通信系統（Picture Archiving and Communication Systems，PACS），分別由2名具有高級職稱的放射學診斷醫師與1名具有高級職稱的康復科醫師網上閱片，如果三方意見不一致時，取多數意見。按照甲級片評片標準體位要求：寰椎、樞椎于上、下齒列之間顯示，樞椎位于其正中。上、中切牙牙冠與枕骨底部相重，樞椎齒突不與枕骨重疊，單獨清晰顯示。齒突與寰椎兩側塊間隙清晰顯示，寰枕關節呈切線狀顯示。全部符合上述標準的為甲級片，不符合的為非甲級片[7]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，甲級片率使用四表格χ2檢驗進行統計；甲級片、非甲級片測量數據使用t檢驗進行統計，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組攝影方法甲級片比較

常規方法組甲級片27例，非甲級片33例；改良方法組甲級片46例，非甲級片14例（表1），差異有統計學意義（χ2=12.626，P<0.05）。

表1 兩組攝影方法甲級片率比較

2.2 甲級片與非甲級片測量數據統計

甲級片測量數據中，張口度及右寰齒間隙，差異具有統計學意義（P<0.05）。甲級片左寰齒間隙與非甲級片測量數據均無統計學意義（P>0.05）。非甲級片中齒狀突與枕骨重疊40.43%（19/47），與門齒重疊27.66%（13/47），與枕骨、門齒均重疊17.02%（8/47），齒狀突關節間隙完全不能顯示14.89%（7/47）（表2～3）。

表2 甲級片測量數據統計結果

表3 非甲級片測量數據統計結果

2.3 明確頸椎損傷患兒與不能明確頸椎損傷患兒圖像質量情況

常規方法組明確患兒頸椎損傷21例，甲級片42.86%（9/21），不能明確頸椎損傷39例，甲級片46.15%（18/39）；改良方法組明確患兒頸椎損傷13例，甲級片69.23%（9/13），不能明確頸椎損傷47例，甲級片78.72%（37/47）。

2.4 圖像質量情況

治療前及治療1個月患兒不同攝影方法圖像質量情況見表4。

表4 治療前及治療1個月患兒圖像質量統計結果

2.5 常規方法與改良方法圖像對照

常規方法兒童寰樞關節張口位比較多見的圖像，見圖1～2；改良方法兒童寰樞關節張口位比較多見的圖像，見圖3。

圖1 常規方法寰樞關節張口位 ：牙齒、枕骨與齒狀突重疊

圖2 常規方法寰樞關節張口位：枕骨與齒狀突重疊、樞椎棘突遮擋

圖3 改良方法寰樞關節張口位：關節間隙清晰顯示、無遮擋

3 討論

3.1 解剖特殊性

寰樞關節是由寰椎、樞椎、寰椎橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶及關節囊等構成的復合體，使頭部進行俯仰、側屈和旋轉運動[8]。也是頸椎中結構最復雜的關節，椎體之間無椎間盤，關節囊較薄弱，受損后的韌帶短縮或撕裂松弛易引起寰樞椎移位，導致寰樞關節失穩，刺激頸部交感神經，交感神經的持續興奮引起頭面五官、肢體的不自主動作；在標準解剖學姿勢下，枕骨底部、乳突尖部、齒狀突頂部、硬腭同在一個解剖水平面上，檢查時需進行張口、頭后仰操作來避免重疊，擺位張口時間過長可造成顳下頜關節疲勞，張口度不能保持；長、短頭型受檢者體位設計難易也不同，長頭型患兒枕骨相對較長，容易與齒狀突重疊，短頭型枕骨較短，攝影時比較容易顯示。由于上述特點，造成實際寰樞關節張口位攝影復雜，難以拍攝出理想的圖像，從而促使筆者進行體位設計改良研究。

3.2 問題分類

通過瀏覽常規組非甲級片圖像，問題大致可分為3類：① 齒狀突與上頜牙齒重疊，可能是患者張口度不夠、頭仰角度小所致；② 齒狀突與枕骨重疊，多由于頭仰角度過大引起，問題1、2同時發生多由于張口度小、頭仰角度過大同時引起；③ 寰樞關節間隙大部分遮擋，多由于體位設計后患兒運動所致。從問題分類中可以看出保持張口度、精準體位設計、避免患兒運動是體位設計中的要點和難點。

3.3 常規攝影方法

在進行體位設計時，由于軟木塞易刺激患兒產生干嘔，輕微張口易發生滑落等原因，所以實際操作中一般選用張口發聲的方法來保持張口度。與口內支撐物相比，攝影過程中增加了許多不確定性因素。

正常人張口度約相當于自身食指、中指、無名三指末節合攏時的寬度，測量張口度時以上下中切牙切緣之間的距離為標準，平均約為4 cm[9]，患兒在攝影時由于有操作人員的提示，張口度大部分都能高于平均值，張口度過低的可能是其叮囑不到位，離開檢查室準備曝光時，患兒輕微閉口所致。操作人員沒有合理使用輔助工具對頭部進行固定，未對患兒進行仔細觀察選擇合適時機進行曝光，也是造成寰樞關節間隙遮擋的原因之一。在攝影過程中還發現部分患兒張口時頭會不自主后仰，按照檢查流程中“先后仰、后張口”的操作順序可造成后仰過度，張口后應再仔細觀察上頜門齒咬合面與乳突尖連線是否垂直并及時糾正。

3.4 改良攝影方法

改良方法組甲級片較常規方法組甲級片張口度增大，這與本研究相符。放置咬合墊后起到了支撐作用，既避免了患兒輕微閉口現象，同時又方便操作人員進行后續體位設計。兩組甲級片中右側寰齒間隙的差異可能與頸椎損傷導致一側翼狀韌帶損傷、頸椎旋轉、投照角度、頸部肌力不平衡、脊柱側彎代償有關[10]。

咬合墊均屬于購置產品，攝影前操作人員可根據患兒口型大小選擇兩種不同型號產品進行使用，材質為聚氨酯，耐高溫、高壓，在使用期限內還可將使用過的咬合墊經醫用蒸汽滅菌處理后重復利用，減少材料成本支出。使用咬合墊相當于減少1個攝影步驟，操作人員體位設計速度增快，僅需確定好上頜門齒咬合面至乳突尖的連線是否垂直、中心線、攝影距離等基礎操作即可。兩側顳部固定，同時也會叮囑患兒不要亂動，患兒即有了這個自主意識，肌肉處于緊張收縮狀態[11]，配合度大大增加。咬合墊本身材質光滑放置時舒適感增加，兩側凸起還可起到固定作用避免滑脫。攝影時也可同時囑患兒輕發“啊……”聲，幫助口部張大，下頜不致抖動，減少了舌頭與頸椎重疊，兩項操作能夠同時完成。對于改良方法組內14例非甲級片中，5例患兒年齡≤7歲，年齡較小，對于檢查并不能完全配合。9例患兒耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分≥30分。身體抽動頻率、強度較高，造成身體移動。

3.5 改良后X線攝影的臨床意義

手法矯正枕寰樞不穩在操作時應注意哪些要點，尚缺乏客觀的指標，影像學檢查能直接反映寰樞關節的正常解剖結構及病變導致的解剖結構異常，在工作中應結合受檢者病史、癥狀、體征的前提下，選擇合理的影像學檢查輔助診斷[12]。MRI觀察寰樞關節周邊韌帶及椎管內情況更有優勢，質子加權成像成為重要檢查方法之一，但是由于其采用多序列、多參數成像，掃描時間可達721 s[13]，抽動障礙患兒依從性會較差。對于檢查結果中存在的局部高信號也并非翼狀韌帶損傷的絕對指征，正常青少年韌帶結構也存在部分高信號[14]。對于頭頸部外傷CT是理想、準確的診斷[15]。數字化斷層融合（Digital Tomosynthesis，DTS）技術不需要張口，用于兒童檢查具有很好的優勢[16]，但是對于設備及后處理軟件也有較高的要求。相關研究中顯示不同檢查方法有效輻射劑量值有明顯差別，DR組平均為（0.025±0.003) mSv/人次，DTS組為（0.614±0.076）mSv/人次，CT 組（2.330±0.020）mSv/人次[17]。我國放射防護基本標準GB 18871-2002中規定除天然本底輻射外公眾個人所受的輻射照射的年劑量當量限值為1 mSv[18]。治療前后均需要進行影像檢查，DR組有效輻射劑量遠低于DTS組、CT組，具有明顯的優勢。對于臨床癥狀輕微且懷疑寰樞椎半脫位的嬰幼兒，可以避免過度的影像學檢查[19]。

通過對數據進行分析，可以看出非甲級片影響因素較多。兒童通常有較高的頭部受傷風險，家長不能及時發現，患兒有時也不能訴說是否之前發生跌落、碰撞、鞭打等情況，造成部分病史描述不準確。患兒年齡大小、第一次進行X線檢查與再一次接受檢查時心理適應能力、患兒治療前與治療后抽動障礙癥狀緩解、非標準體位下關節間隙的測量等問題都值得我們思考。針對兩種方法中頭過度后仰造成與枕骨重疊問題，操作人員可進一步精準體位設計，對可觸及的乳突進行標記，使用直尺等工具進行輔助垂直測量，盡量降低這一因素的影響。

整體來看，普通DR檢查仍具有簡便、快速、廉價、輻射劑量少等優勢，寰樞關節張口位仍是診斷此類疾病重要的輔助診斷手段。一幅優質張口位X線影像能夠清晰完整的提供寰齒側間距、寰椎側塊傾角、寰樞外關節間隙、樞椎棘突偏歪距離等診斷數據，康復科醫生結合病史、臨床癥狀和體征，通過X線檢查指導脊柱整復手法，提高關節穩定性和生理力學平衡，消除患兒的不適感和交感神經的過度興奮，減少藥物副作用給兒童帶來的不利因素，取得了良好的治療效果。

綜上所述，改良寰樞關節張口位方法較常規方法相比，提高了攝影的質量，能夠更加完整的顯示寰樞關節位置關系。其次提高了攝影甲級片率，減少重拍次數，降低電離輻射對兒童的危害，為患兒的準確診斷和治療提供更有價值的參考。對于發現的問題我們尚應進一步深入研究，以期獲得更加優質的影像資料。