全程督導吸入在穩定期慢性阻塞性肺疾病患者維持治療中的效果

孫蘭 張勇 張翎 胡強 王利玲 江平飛 蘇曉勇

攀枝花學院附屬醫院呼吸與危重癥醫學科 617000

COPD是一種可預防、可治療的慢性呼吸道疾病,其發病率在全球范圍內均呈上升趨勢,是全世界第三大死因,造成了沉重的社會經濟負擔[1-2]。長期吸入治療是COPD穩定期管理的基石,正確使用吸入器可改善肺功能、提高生活質量,防止急性加重,吸入器的不當使用和不良結果(如頻繁的病情惡化)與增加的醫療費用顯著相關[3-7]。但臨床上COPD患者以老年人為主,本身存在不同程度的理解和記憶障礙、文化程度總體偏低等問題,加上COPD所致慢性缺氧、活動受限及抑郁癥等并發癥,都極大干擾了吸入治療,并且COPD患者的吸入技術和依從性在以往的報道中并不令人滿意[8-11]。因此,受WHO《針對結核治療的全程督導化療倡議》的啟發,本研究對比常規吸入指導和全程督導吸入對穩定期COPD患者維持治療的療效差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性研究。納入2016年7月1日至2017年4月31日在攀枝花學院附屬醫院呼吸與危重癥醫學科住院和門診就診的長期使用吸入藥物的COPD患者100例(包括沙美特羅/氟替卡松、福莫特羅/布地奈德和噻托溴銨吸入劑),按照隨機數表法隨機分為常規吸入指導組(對照組)50例和全程督導吸入組(督導組)50例。對照組講解注意事項,患者自行操作,督導組對整個過程進行監督,及時糾正錯誤。督導組男40例,女10例,年齡(72.46±7.78)歲,年齡范圍為52～89歲。對照組男32例,女18例,年齡(71.46±9.96)歲,年齡范圍為50～88歲。2組患者基線資料差異無統計學意義,具有可比性。見表1。本研究經攀枝花學院附屬醫院倫理委員會審核通過(201604012)。

表1 2組間基線資料

1.1.1 納入標準 符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(2016年修訂版)》(GOLD 2016)COPD穩定期診斷標準;年齡范圍為50～90歲,男女不限;預期壽命在1年以上,可完成本研究的患者;所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 病情危重,客觀上因吸氣力量太差等因素無法正確完成吸入治療者。經《簡易記憶力自測表》測試,得分≥26分,結果為記憶力很差者。合并有認知功能障礙和行為損害類疾病,如阿爾茨海默病等,評估發現無法有效進行溝通和指導者。因COPD和/或合并癥病情危重,預期壽命不足1年,或因合并癥不穩定,需頻繁住院診治者。因居住地遙遠等各種客觀及主觀原因,無法按時隨診,且缺乏微信視頻等有效遠程溝通方式者。患者本人和/或代理人不愿參與本研究者。

1.2 吸入技術培訓及指導方案 制訂本研究所用吸入制劑的《操作規范》,對呼吸治療師進行預培訓及考核,吸入裝置選擇由主管醫師結合病史資料及患者意愿選擇。對照組由呼吸治療師在首次使用時進行規范化吸入指導,次日復核,此后交門診處理。督導組患者住院期間每次吸入均由呼吸治療師指導,出院前3天加專用微信群。督導組門診患者納入當天接受呼吸治療師面對面指導,然后微信視頻連續隨訪3 d,仍未掌握者延期至完全掌握。復診時以面對面方式復核并做針對性指導,無法按時來院者經微信視頻核查。

1.3 研究方法 所有研究者在納入時進行慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD assessment test,CAT)及圣喬治呼吸問卷(St George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)評分,檢查第1個月時吸入過程中存在的問題并記錄(Q1:未正確上藥,Q2:憋氣時間不足5 s,Q3:裝置操作不當,Q4:未遵醫囑規律使用,Q5:未漱口),隨訪1年結束時再次進行CAT及SGRQ評分,并再次檢查吸入過程,按照GOLD 2016標準統計一年內的急性加重次數(患者呼吸道癥狀加重,超出日常變異,需要更改藥物治療)。

除吸入技術指導外,2組患者的抗感染、解痙平喘及祛痰等其他治療措施,以及并發癥與合并癥診治等均由主管醫師根據具體病情執行。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0進行統計學分析,計量資料以表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗,計數資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗及秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者初始CAT和SGRQ評分比較 2組患者初始CAT與SGRQ評分比較差異均無統計學意義(P值均>0.05),具有可比性,見表2。

表2 2組患者初始CAT及SGRQ評分比較(分,)

表2 2組患者初始CAT及SGRQ評分比較(分,)

注:CAT為慢性阻塞性肺疾病評估測試;SGRQ為圣喬治呼吸問卷

2.2 2組患者指導前后錯誤率比較 2組患者在起始階段(第1次)5個方面均有較高的吸入方法錯誤率,經吸入技術指導后1個月復核(第2次)上述5項錯誤率均有明顯改善,前后差異均有統計學意義(P值均<0.01)。進行吸入指導可降低患者吸入錯誤率。見表3、4。

表3 對照組吸入方法錯誤匯總(n=50)[例(%)]

表4 督導組吸入方法錯誤匯總(n=50)[例(%)]

進一步分析發現,對照組第2次復核錯誤共39例次,發生于18例患者;督導組錯誤共14例次,發生于7例患者。組間比較發現督導組在經過1個月的全程指導后其吸入方法錯誤率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=6.453,P=0.011)。與對照組比較,進行全程督導吸入指導能進一步減少患者的吸入錯誤率。見表5。

表5 2組患者進行吸入指導后錯誤率比較[例(%)]

2.3 2組患者指導前后CAT和SGRQ評分比較無論在督導組還是對照組,最終CAT與初始CAT比較,最終SGRQ與初始SGRQ比較,其評分結果均有降低,提示吸入治療能改善患者臨床癥狀。2組間的最終CAT和SGRQ評分比較(P<0.05),督導組的分值均較對照組低,差異有統計學意義,接受督導吸入指導的患者可獲得更好的臨床改善。見表6。

表6 2組患者指導前后CAT及SGRQ評分比較(分,)

表6 2組患者指導前后CAT及SGRQ評分比較(分,)

注:CAT為慢性阻塞性肺疾病評估測試;SGRQ為圣喬治呼吸問卷;與初始比較,a P<0.05

2.4 2組患者1年內急性加重次數的比較 督導組1年內存在急性加重9例次(18.0%)與對照組19例次(38.0%)相比較少,差異有統計學意義(Z=2.233,P=0.026),表明督導組較對照組患者1年內急性加重的風險更低。見表7。

表7 2組患者1年內急性加重次數的比較[例(%)]

3 討論

GOLD指南反復強調吸入治療是COPD穩定期管理的基石,吸入治療具有直達靶器官、起效快療效佳、全身不良反應小等優點,規范吸入治療可有效改善生活質量。本研究結果顯示,吸入治療前后,CAT評分及SGRQ評分均有明顯改善,提示其癥狀改善、生活質量提高,與上述研究一致[7]。

許多研究已經探討了哮喘患者吸入器錯誤頻率增加的影響以及與不良疾病結局的關系[12-14]。然而,很少有研究探討吸入器操作不當與COPD患者不良疾病結局之間的關系[9,15-19]。COPD頻繁急性加重會影響肺功能、生活質量、活動量、入院率以及病死率[20]。Molimard等[9]共納入了2 935例COPD患者,其研究表明:(1)無論使用什么樣的吸入裝置,均有不足40%的患者能完全正確的操作及吸入,最常見的錯誤是動作前未呼氣(22.5%),經鼻吸入(22.2%),吸入后不屏氣(26.9%)。(2)3個月內因嚴重COPD急性加重而需要住院或急診的患者比例在沒有錯誤的情況下為3.3%,在存在嚴重錯誤的情況下為6.9%。嚴重錯誤導致病情惡化的優勢比為1.86,這樣的嚴重程度可能會抵消治療在預防COPD惡化方面的益處。Ahn等[3]在2019年發布了一項研究,對189例COPD患者使用的233個吸入器進行分析,發現42.9%的患者(81/189)至少對照到一個操作錯誤;多因素Logistic回歸分析顯示體質量指數<25 kg/m2、改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表評分增高和任何操作錯誤是危險因素,首次證明對于使用吸入治療至少1年的患者,操作錯誤是上一年頻繁急性加重的獨立危險因素。

而本研究顯示,COPD穩定期患者在吸入治療起始階段均存在一種及以上的吸入方法錯誤,經吸入技術指導后其錯誤率明顯降低。且經過1個月的全程督導吸入指導后,督導組的錯誤率較對照組有更明顯的降低,年度隨訪結束后的CAT及SGRQ評分更好,同時年內急性加重次數也低于對照組,各研究指標的差異有統計學意義,與前述研究基本一致,提示全程督導吸入指導與常規吸入指導相比具有積極意義,可讓患者更好的掌握吸入技術,在臨床癥狀改善等方面有更好的獲益,值得推廣。

根據GOLD指南2016版,醫師應定期評估吸入技術和吸入治療的依從性,不良的吸入技術被認為是治療反應不良的一個原因。因此,評估吸入技術并鼓勵患者正確使用吸入器是非常重要的。Press等[21]發現,吸入技術的住院教育與出院后30 d內發生的急性護理事件較少有關。

吸入治療是COPD管理的核心,但絕大部分患者均不能正確操作,這與生活質量及急性加重率明顯相關。因此,在臨床工作中,醫師應嚴格按照GOLD指南制訂方案、評估、調整及隨訪,加強督導,以期所有患者均能獲益于吸入治療。

與常規吸入治療相比,全程督導吸入治療有很大的人力和時間投入需求,一定程度上制約了其普遍應用。在下一步工作中,制訂規范化的指導方案、優化指導流程和方式,可能會讓全程督導更具備普遍可行性。

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