原發性皮膚淋巴瘤的超聲及CT影像學特征與診斷價值

張 玉，張 鵬，張雪原，鳳爾銀

原發性皮膚淋巴瘤（Primary Cutaneous Lym?phoma，PCL）是局限在皮膚內的罕見結外非霍奇金淋巴瘤（Non?Hodgkin Lymphoma，NHL），其影像學表現數據較少，目前的診斷一般以臨床和組織病理學檢查為基礎.隨著皮膚病學超聲和分子成像技術的進步，出現了皮膚淋巴瘤診斷的新技術.

在最初診斷時，原發性皮膚淋巴瘤的特征主要是惡性淋巴細胞僅限于皮膚，沒有出現淋巴結、骨髓或內臟呈淋巴結腫大等任何皮膚外疾病的癥狀.經足夠的分期程序評估，診斷后6個月內［1?3］發現PCL來自成熟的T淋巴細胞、B淋巴細胞或自然殺傷細胞（Natural Killer Cell，NK），并大致分為原發性皮膚T細胞淋巴瘤（Primary Cutaneous T Cell Lymphoma，PCTCL）和原發性皮膚B細胞淋巴瘤（Primary Cutaneous B Cell Lymphoma，PCBCL）.原發性皮膚淋巴瘤占結外淋巴瘤的19%，其年發病率大約為1∶100 000，PCTCL的亞型發病率約為65%，PCBCL的發病率約為25%，其余為NK細胞腫瘤［4?5］.原發性皮膚淋巴瘤的臨床表現完全不同于繼發性皮膚淋巴瘤（即繼發于皮膚的淋巴結或全身性惡性淋巴瘤），二者具有完全不同的治療方法、預后效果和治療反應［1?3］.盡管原發性皮膚淋巴瘤發生的頻率相對較高，但是它們的臨床特征和免疫組織學特征不明顯，導致臨床醫生經常會漏診，因此在鑒別診斷中不予考慮.由于放射學檢查很少用于評估這類腫瘤，因此文獻中描述這些惡性腫瘤的影像學特征的研究和病例報告較少.為此，本文描述了原發性皮膚淋巴瘤的影像學特征，以區分皮膚腫瘤、轉移瘤和其他良性皮膚病變.

1 材料和方法

文中對我院2016年4月至2019年3月原發性皮膚淋巴瘤患者的影像學特征進行了多中心回顧性觀察研究.研究人員是由皮膚科超聲和皮膚惡性腫瘤領域具有20多年工作經驗的醫師（放射科醫生和皮膚科醫生）組成的.受試者納入標準為影像學檢查結果異常并經病理學證實的原發性皮膚淋巴瘤患者，使用電子數據庫記錄確診為原發性皮膚淋巴瘤，并在可能的情況下進行隨訪研究，排除反應性淋巴組織增生數據，即皮膚“假性淋巴瘤”和淋巴瘤前期的狀況.通過FNAC（Fine Needle Aspiration Cytology）或開放/切除活檢獲得的組織病理學和免疫組織化學（IHC，Immu?nohisto Chemistry）對B細胞標記CD19和CD20并對T細胞標記CD3和CD5而進行診斷，以判斷是否為原發性皮膚淋巴瘤.所有患者都使用可變頻率高分辨率換能器（15～22 MHz）進行了高分辨率超聲檢查（HRUS）.

圖1 （a）為“灶性浸潤”病灶，表現為真皮和皮下組織內的不規則低回聲浸潤，圖1（b）為“結節”，表現為邊界清晰的低回聲結節，圖1（c）為“假瘤”，表現為局灶性低回聲結節多葉，邊界不清晰，圖1（d）為“彌漫性浸潤”病變，表現為低回聲，彌漫性浸潤，脂膜炎樣病變，累及真皮和皮下組織.

圖1 原發性皮膚淋巴瘤的超聲檢查圖

2 結果

回顧性分析了82例原發性皮膚淋巴瘤（66例B細胞淋巴瘤和16例T細胞淋巴瘤）的影像學數據.這些腫瘤在以男性為主的老年患者中較為常見（女性：男性=1∶4.1；平均年齡：56歲；年齡范圍：13～94歲）.其臨床特征和表現形式從斑塊、丘疹、結節到混合性皮膚病灶，上覆皮膚呈紅色至紫紅色變色.B細胞淋巴瘤常表現為結節，其次是斑塊，而T細胞淋巴瘤則表現為皮膚結節和斑塊，有時伴有潰瘍.病變為孤立性至多灶性，表現為快速生長，病變部位大小為1.4～6.0 cm，最常見的病變部位是頭頸部、軀干、下肢和上肢.6名患者的體重減輕約4～11 kg，病灶的數量、大小及分布迅速增加.

用于評估患者的分期程序包括體格檢查、血液綜合檢查、胸部X光、腹部超聲、CT掃描等.患者的隨訪時間為1個月至3年.

2.1 影像學表現

假結節和結節性病變在B細胞淋巴瘤中更常見（70%），而彌漫性浸潤在B細胞和T細胞淋巴瘤中均出現病變（各占50%），HRUS顯示，所有病例的真皮增厚，任何病變均無壞死、鈣化或后部聲學陰影的跡象.彩色超聲結果顯示，局灶性浸潤性病變無血管病變，但結節性、假結節性和彌漫性浸潤性病變血管密度較高.

（1）原發性皮膚T細胞淋巴瘤影像學表現.胸部X線和腹部超聲未發現任何異常.皮膚丘疹在HRUS上表現為局灶性浸潤性病變，后來較少合并形成不明確的假性結節（圖2）.

圖2 （a）背部有紅斑丘疹.圖2（b）、圖2（c）HRUS圖像顯示小的假性結節和局灶性浸潤性病變（細箭頭），真皮增厚（粗箭頭）.

HRUS顯示皮膚斑塊為低回聲、彌漫性浸潤性病變（圖3）.

圖3 原發性皮膚T細胞淋巴瘤例2

圖3 （a）顯示前額和頭皮上的白斑皮膚斑塊.圖3（b）分屏HRUS圖像顯示低回聲彌漫性浸潤性病變伴真皮增厚.圖3（c）彩色超聲圖像顯示血管.

圖4 （a）顯示腹壁上有潰瘍斑，圖4（b）HRUS圖像顯示低回聲彌漫性浸潤性病變伴真皮增厚.

圖4 原發性皮膚T細胞淋巴瘤例3

（2）原發性皮膚B細胞淋巴瘤影像學表現.在HRUS上，原發性皮膚B細胞淋巴瘤皮膚結節表現為假結節和結節，前者更為常見（圖5）.

圖5 原發性皮膚B細胞淋巴瘤例1

圖5 （a）顯示皮膚結節，潰瘍和臉頰腫脹.圖5（b）HRUS圖像顯示結節狀（細箭頭）和假牙體病變（粗箭頭）.

圖6 （a）顯示上臂呈紅色結節.圖6（b）分屏灰度和彩色超聲HRUS圖像顯示低回聲病灶，邊界不清晰，內部血管稀疏?典型的“假牙”出現.

圖6 原發性皮膚B細胞淋巴瘤例2

圖7 （a）顯示頸部右側呈紅色結節.圖7（b）彩色超聲圖像的HRUS顯示具有血管的多葉結節.

圖7 原發性皮膚B細胞淋巴瘤例3

圖8顯示（a）胸部有多個皮膚結節.圖8（b）、圖8（c）灰度和彩色超聲HRUS圖像顯示具有血管性的不均勻，低回聲結節.圖8（d）軸向CT掃描圖像顯示了胸壁的小病變，與周圍的軟組織很難區分.

圖8 原發性皮膚B細胞淋巴瘤例4

（3）原發性皮膚淋巴瘤患者的臨床特征.胸部和腹部的CT掃描顯示了皮膚結節和斑塊樣病變，但丘疹性病變無法清楚地確定，主要是因為其沒有其他任何內部器官、淋巴結或遠處轉移的具體表現.病變顯示，PCBCL的一名患者在診斷和分期后拒絕治療，以致出現了大范圍的骨骼轉移，最后接受了化療.表1總結了患者的統計學數據，包括解剖位置、臨床病理和影像學特征.

表1 原發性皮膚淋巴瘤患者（n=82）的統計學數據

分析表1中的數據可知，在組織病理學方面，有66名患者為B細胞淋巴瘤患者，所占比例較高，余下16名患者為T細胞淋巴瘤患者.B細胞淋巴瘤多位于患者的頭頸、胸部、下肢，T細胞淋巴瘤多位于腹部、生殖器和下肢.二者的臨床表現大多數為結節，其次為斑塊，均呈現緩慢增長趨勢.超聲檢查顯示，所有病例的真皮增厚，且低回聲區病變，無任何鈣化或中央壞死情況.病變區域的超聲檢查表現為局灶性浸潤、結節狀、假結節狀和彌漫性浸潤.B細胞淋巴瘤以結節性和假性結節性病變為主，而T細胞淋巴瘤以彌漫性和浸潤性病變為主.其中有18名患者進行了CT檢查，有2名患者出現了遠處轉移現象，且CT成像顯示病變中代謝物的攝取增加.

2.2 討論

原發性皮膚淋巴瘤是指涉及皮膚的NHL，在診斷和初步分期評估時沒有任何皮膚外受累跡象.皮膚是原發性結外NHL感染的第二常見部位，然而霍奇金病患者很少有皮膚受累［6?7］.盡管形態相似，但原發性皮膚淋巴瘤和繼發性皮膚淋巴瘤之間存在相當大的差異，與繼發性皮膚淋巴瘤相比，原發性皮膚淋巴瘤病程長、預后好［8?9］.

現階段，PCL常見于中老年患者，并且以男性為主.LEE等［10］的一項研究發現，PCBCL的相對頻率在過去的二十年中顯著增加，并且與PCTCL相比，其發生頻率也明顯更高.PCL的臨床表現各不相同，一般為紅色至紫紅色的斑塊、丘疹和皮膚結節，無鱗屑或潰瘍，但在T細胞淋巴瘤中可出現潰瘍和蜂窩織炎樣腫脹.病變通常局限于身體某個區域，并有單發和多發兩種情形.PCTCL病變的最常見位置是軀干，其次是腿、臂、頭和頸區域，而PCBCL最常見于頭和頸區域［11］，因此急需一種可以對病變區域進行影像學分析的方法，彩色超聲HRUS就是其中一種.

盡管高頻多普勒換能器的彩色超聲HRUS越來越多地被用于皮膚病變的成像，但是在已發表的放射學文獻中，皮膚淋巴瘤成像的數據較少.GIOVAGNORIO［12］在1997年首次描述了原發性皮膚淋巴瘤的超聲特征，并指出B細胞淋巴瘤會以“局灶性結節狀”模式產生明顯界限分叉的浸潤，而T細胞淋巴瘤則會引起皮膚擴散.目前的數據顯示，大多數B細胞淋巴瘤表現為低回聲、多葉樣假性結節樣；T細胞淋巴瘤表現為低回聲、彌漫性浸潤性病變，但這些模式并不相互排斥，超聲檢查圖譜并不總是與組織學診斷相關.在所有病例中均觀察到其他超聲檢查特征，即真皮增厚、無鈣化和中央壞死［13］.早期皮膚丘疹和小結節性病變表現為真皮中的局灶性低回聲浸潤，在彩色超聲上無血管、結節性，但假結節性和彌漫性浸潤性病變為血管性，這表明結節的增長與內部結節的發展存在密切的血管性關系.CHIOU等［14］在對原發性外周軟組織淋巴瘤的超聲檢查中發現，與其他外周軟組織相比，其為具有極強血管性的組織腫瘤.現階段，也發現原發性皮膚淋巴瘤中存在類似的血管過度增生.原發性皮膚淋巴瘤通常是多灶性的，盡管HRUS可以顯示出超聲特征以及皮層中病變的浸潤程度，但它并未顯示出原發性淺表病變以外疾病的狀況.HRUS的另一個局限性在于它僅可以輔助指導活檢診斷，不能確診病癥.

全身性傳播會顯著改變PCL的預后和治療方法，且HRUS不能用于確診病癥，必須通過其他影像學方式準確地分析和定義疾?。?5］.由于病變范圍小且表淺，無法充分成像和表征，因此使用CT和MRI在皮膚淋巴瘤中進行橫截面成像的作用尚未得到證實.CT和MRI在一定程度上可用于評估病變的確切大小，顯示區域多灶性和腫瘤的局部分期［16］.國際皮膚淋巴瘤學會和我國癌癥研究與治療組織已經提出了TNM（T是原發灶，N是淋巴結，M是遠處轉移）系統記錄疾病的解剖學范圍，并推薦了指南和分期評估方法，以對皮膚淋巴瘤進行適當和有效的管理［17］.此外，使用國際預后指數可以預測所有非霍奇金淋巴瘤亞型的結果和預后，該指數考慮了患者的年齡、血清LDH（Lactate Dehydrogenase）、皮膚受累部位和程度以及其他可預測預后的指標［18］.目前，國際皮膚性淋巴瘤學會評估PCL和原發性HRUS的指南僅包括CT和頸部超聲病變在診斷評估或預后指標.最近的研究表明，高頻超聲可以有效地用于監測皮膚惡性腫瘤對近距離放射療法的治療反應.POLA?SKA等［19］已成功地將HRUS用于真菌樣真菌?。ㄒ环N最常見的原發性皮膚T細胞淋巴瘤亞型）皮膚損傷的評估中.除診斷外，HRUS還可以用于評估皮膚淋巴瘤對治療的反應，并且可以實現無創、可重復，對病變進行定量的評估.隨著換能器技術的最新發展以及超聲在皮膚病學病變評估中的適應癥不斷擴大，HRUS在原發性病變評估和皮膚淋巴瘤病程評估中逐漸顯示出獨特的優勢.

3 結論

原發性皮膚淋巴瘤的臨床組織病理學和影像學特征與其他皮膚惡性腫瘤不同，本文對影像學特征的研究旨在概述各種影像學方法在原發性皮膚淋巴瘤評估中的實用性和局限性.預計在未來研究中將會充分擴展關于原發性皮膚淋巴瘤的臨床組織病理學和影像學特征新數據，影像學在原發性皮膚淋巴瘤的非侵入性診斷方面將發揮重要作用.