闌尾孔周圍點片狀炎性病變對潰瘍性結腸炎患者治療效果的影響*

張淼 吳俊超 鄧澎

(1.四川大學華西醫院急診科·四川大學災難醫學中心,四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院消化科,四川 成都 610041)

潰瘍性結腸炎是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性炎性疾病，病變主要局限于大腸黏膜與黏膜下層，大多呈連續性彌漫性分布，病變多自遠端直腸開始，逆行向近段結腸蔓延，可累及全結腸甚至末端回腸。1958年Lumb等[1]首次將闌尾孔周圍炎性病變描述為潰瘍性結腸炎的一種跳躍性病變。目前闌尾孔周圍點片狀炎性病變在潰瘍性結腸炎預后中的意義仍存在爭議[2]，有研究認為這種潰瘍性結腸炎患者的預后與典型的潰瘍性結腸炎相似，但缺少高質量研究[3-6]；也有研究認為，相對于普通潰瘍性結腸炎，伴隨闌尾孔周圍點片狀炎癥的潰瘍性結腸炎(跳躍性改變的潰瘍性結腸炎)的預后較好，出現病情進展、需要免疫抑制劑或手術干預的可能性較低[7]。報道發現既往闌尾切除術的患者，潰瘍性結腸炎的復發率及活躍程度低于既往未行闌尾切除術的潰瘍性結腸炎患者，闌尾孔周圍炎癥可能是潰瘍性結腸炎疾病活動的一個標志[8]。基于目前關于伴隨闌尾孔周圍點片狀炎癥的潰瘍性結腸炎預后的研究較少且質量不高，其治療效果與普通型潰瘍性結腸炎是否存在不同，還缺乏有力證據。本課題通過前瞻性研究，探討這種跳躍性改變的潰瘍性結腸炎與普通潰瘍性結腸炎治療效果之間的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集我院2018年1月～2019年12月所有潰瘍性結腸炎患者的內鏡檢查結果。將闌尾孔周圍點片狀炎性改變(糜爛、充血、水腫、紅斑)的潰瘍性結腸炎病例作為觀察組，無闌尾孔周圍炎性改變的潰瘍性結腸炎病例作為對照組。納入標準：①年齡為18～65歲。②確診為潰瘍性結腸炎的患者。③同意參加研究并簽署知情同意書的患者。排除標準：①既往闌尾切除術患者。②既往結直腸切除患者。③診治過程中未復查腸鏡患者。④腫瘤患者。⑤孕婦。本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會的批準(批準號：2018審134號)，根據納入與排除標準，共收集潰瘍性結腸炎患者99名，見圖1。

圖1 潰瘍性結腸炎患者收集流程圖Figure 1 Flow chart

1.2 方法

1.2.1 潰瘍性結腸炎的內鏡檢查 對所有疑似潰瘍性結腸炎的患者行全結腸鏡檢查，內鏡到達末端回腸。分別在闌尾孔周圍、結腸、直腸取得病理組織進行活檢，并在半年至1年內復查1次全結腸鏡。潰瘍性結腸炎病變范圍根據蒙特利爾分型界定，E1型為病變局限于直腸，未達乙狀結腸，E2型為病變累及左半結腸(脾曲以遠)，E3型為病變累及脾曲以近乃至全結腸。

1.2.2 潰瘍結腸炎的診斷 由我院消化內科內鏡中心的醫生對患者行全結腸鏡檢查，由專人分析患者內鏡結果及病理結果，排除感染性和其他非感染性結腸炎。潰瘍性結腸炎的診斷標準參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018·北京)》[9]。對所有入組病例隨訪1年，隨訪過程中(半年至1年期間)復查1次全結腸鏡。

1.2.3 潰瘍性結腸炎的治療方案 所有入組患者的治療方案嚴格參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018·北京)》[9]推薦的潰瘍性結腸炎臨床路徑，即根據患者病情嚴重程度給予治療，治療方案不因闌尾孔周圍是否存在炎性病變而有差異。

1.2.3.1 輕度潰瘍性結腸炎治療方案 ①每天1次頓服美沙拉秦。②對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，改用口服全身作用激素。

1.2.3.2 中度潰瘍性結腸炎治療方案 ①每天1次頓服美沙拉秦。②足量氨基水楊酸制劑治療后 (2～4 周 )癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，改用潑尼松0.75～1.0 mg/(kg·d)，達到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥。③激素無效或依賴者，給予硫唑嘌呤1.5～2.5 mg/(kg·d)。

1.2.3.3 重度潰瘍性結腸炎治療方案 ①甲潑尼龍40～60 mg/d，或氫化可的松300～400 mg/d。②激素無效者，給予環孢素2～4 mg(kg·d)。③以上藥物均無效時，給予英夫利昔單抗治療。

1.3 療效觀察指標

1.3.1 主要觀察指標 收集治療前后改良型Mayo評分。本課題采用改良型 Mayo評分系統對潰瘍性結腸炎進行評分，評估潰瘍性結腸炎患者臨床嚴重程度及治療是否有效。治療有效定義為：治療后改良型 Mayo評分相對于基線值降幅≥30%，且血便的分項評分降幅≥1分獲該項評分為0分或1分。

1.3.2 次要觀察指標 收集治療前后內鏡下Baron分級結果(描述內鏡下病變炎性程度)，同時收集治療前后病理活檢結果。Baron 分級：0級為正常粘膜；Ⅰ級為粘膜充血、血管模糊；Ⅱ級為粘膜接觸性出血；Ⅲ級為粘膜自發性出血；IV級為粘膜可見大小不等潰瘍。所有內鏡下考慮為潰瘍性結腸炎的患者均取病理活檢，病理組織分級：0 級為粘膜固有層無中性粒細胞浸潤；Ⅰ級為粘膜固有層有少量中性粒細胞(<10個/HP )，累及少量隱窩；Ⅱ級為黏膜固有層有明顯中性粒細胞(10-50個/HP)，累及50%以上隱窩；Ⅲ級為黏膜固有層有大量中性粒細胞浸潤(>50個/HP)，伴隱窩膿腫；Ⅳ級為固有層有明顯急性炎癥伴潰瘍形成。

1.4 隨訪記錄 對所有納入患者隨訪1年，并在半年至1年內復查1次全結腸鏡，收集入組患者治療前后臨床表現、內鏡及病理檢查結果。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在性別、年齡、Montreal分型等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組的改良Mayo評分高于觀察組(P=0.043),見表1。

表1 兩組基線情況比較Table 1 Baseline in the two groups

2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組28例患者治療有效人數為21人(75.0%)，對照組71例患者治療有效人數為63人(88.7%)，兩組治療有效率無明顯差異(P=0.119)。通過治療前后改良Mayo評分差異(△改良Mayo評分)比較，兩組治療效果無明顯差異(P=0.881)。觀察組及對照組兩組患者治療前后內鏡檢查修正Baron評分及改良Mayo評分對比，兩組患者治療后病情均得到控制，見表2。

表2 兩組患者治療前后內鏡檢查修正Baron評分及改良Mayo評分對比Table 2 Comparsion Revised Baron score and Modified Mayo score in two groups

2.3 兩組患者治療前后病理分級結果比較 觀察組經過治療后活檢病理提示病變減輕(P<0.001)，而對照組經過治療后改變不明顯(P=0.709),見表3。

表3 兩組治療前后病理分級對比(n)Table 3 Comparsion the pathological stages before and after the treatment in two group

2.4 兩組隨訪結果比較 隨訪過程中發現觀察組26例(92.8%)患者復查內鏡時闌尾孔周圍點片狀炎性改變消失，故復查內鏡時未取闌尾孔周圍標本。對照組2例(2.8%)患者復查內鏡時出現新發闌尾孔周圍點片狀炎性改變。按闌尾孔周圍炎性病變消失或新發，將這些病例分為兩組(26例闌尾孔周圍點片狀炎性改變為消失組，2例闌尾孔周圍點片狀炎性改變為新發組)，共28例，兩組治療效果無明顯差異(△改良Mayo評分-2.72±1.56 VS -1.50±0.70,P=0.283)。

3 討論

本研究探討了伴闌尾孔周圍點片狀炎性的遠端結腸彌漫性病變的潰瘍性結腸炎的治療效果。在治療藥物方面，為保持兩組病例治療的一致性，無論是否存在闌尾孔周圍炎性病變，我們均按照指南推薦了治療方案給予相應治療。中國潰瘍性結腸炎在臨床特征以及治療方面上與國外存在一定差異，中國治療潰瘍性結腸炎的主要藥物是氨基水楊酸鹽和糖皮質激素，其中氨基水楊酸類藥物是治療輕中度潰瘍性結腸炎的一線藥物,口服糖皮質激素是中重度潰瘍性結腸炎的一線藥物[10-12]。本研究發現該類跳躍性病變的潰瘍性結腸炎治療效果與普通潰瘍性結腸炎相似[13-14]。經過治療，觀察組大部分患者闌尾孔周圍點片狀炎性病變消失，而對照組病例中有少數患者新發闌尾孔周圍點片狀炎性病變，但這種闌尾孔周圍病變的消失或新發是否意味著潰瘍性結腸炎的病情變化還尚未可知。本研究樣本量較少，需擴大樣本量進一步研究。

闌尾具有豐富的淋巴組織，發揮淋巴器官的免疫功能，潰瘍性結腸炎作為一種自身免疫性疾病，極少情況下可合并闌尾孔周圍炎性改變。目前無研究證明闌尾孔周圍炎性改變是否能夠反映潰瘍性結腸炎嚴重程度，本研究中盡管兩組患者治療效果相似，但對比兩組患者治療前后病理改變，跳躍性潰瘍性結腸炎組治療效果較好。同時本研究中我們通過改良Mayo評分發現這類跳躍性病變的潰瘍性結腸炎病情嚴重程度在首次診斷時較普通類型潰瘍性結腸炎低，與Takayuki等[15]研究結果相似。

盡管跳躍性病變是克羅恩病的特征性表現，但闌尾孔周圍炎性改變伴遠端直結腸彌漫性炎性改變這種跳躍性病變可能為潰瘍性結腸炎。既往研究發現在潰瘍性結腸炎病例中闌尾孔周圍組織CD4/CD8比值升高，CD4、CD69、CD62T細胞浸潤明顯同時發現大量漿細胞增生[16]。由于闌尾與直腸均為大量淋巴濾泡聚集的部位，這些集合淋巴小結、腸系膜淋巴結和獨立的淋巴濾泡組成了腸相關淋巴樣組織，對腸內抗原物質以及侵入腸內的微生物有重要的免疫作用，這種淋巴濾泡炎癥可能為潰瘍性結腸炎的起始位點。闌尾和直腸同時也是微生物容易聚集的部位，而微生物聚集產生的免疫反應是潰瘍性結腸炎的一個重要病因，這可能是跳躍性病變常常在闌尾孔周圍出現的原因。

本研究有以下不足之處：本研究為單中心，單一城市的前瞻性隊列研究；本研究未采用隨機盲法，可能存在偏倚；由于跳躍性潰瘍性結腸炎病例較為罕見，本研究樣本量較少。

4 結論

闌尾孔周圍點片狀炎性病變的潰瘍性結腸炎治療效果與普通潰瘍性結腸炎相似。在內鏡檢查中，如遇到闌尾孔周圍點片狀炎性病變合并遠端結直腸炎癥，應結合臨床考慮潰瘍性結腸炎可能，而非單純闌尾炎。