高分辨胸部CT聯(lián)合支氣管肺泡灌洗液GM試驗(yàn)對(duì)侵襲性肺曲霉病早期診斷價(jià)值

毛伍兵，肖格林，歐常學(xué)，李水連

近年來，隨著細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用、HIV感染者的增多以及導(dǎo)管介入、放療等的大量開展，肺部真菌感染呈上升趨勢(shì)，其中最為嚴(yán)重的是侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary asperergillosis,IPA)。它主要由于呼吸道吸入大量曲霉菌孢子所致且常發(fā)生于免疫抑制患者，發(fā)病率逐年升高，致死率高[1]。然而，由于臨床表現(xiàn)不典型，診斷金標(biāo)準(zhǔn)即病理學(xué)依據(jù)獲得困難[2]，IPA的診斷仍具挑戰(zhàn)性，尤其是在疾病早期。因此，尋找一種快速、可靠、安全的診斷IPA的方法具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究的目的是評(píng)估高分辨胸部CT聯(lián)合支氣管肺泡灌洗液GM試驗(yàn)對(duì)侵襲性肺曲霉病早期診斷價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2016年1月-2019年11月間在本院呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室、腫瘤科及腎內(nèi)科高度疑似侵襲性肺曲霉菌病住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體溫超過37.5℃持續(xù)48 h，經(jīng)規(guī)范合理廣譜抗生素治療無效，或初始有效但隨后體溫再次升高者；②臨床影像學(xué)檢查結(jié)果顯示肺部存在病灶；③年齡≥18歲；④臨床病歷資料完整，入院7 d內(nèi)行胸部CT及支氣管肺泡灌洗液GM試驗(yàn)檢查且兩項(xiàng)檢查不相差3d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；②存在精神疾病與交流溝通障礙者；③妊娠期或哺乳期女性；④正參與其他研究者。共114人，男78人，女36人，平均年齡(61±7.5)歲。有基礎(chǔ)疾病者91例：慢性阻塞性肺病47例，腫瘤化療后23例，糖尿病19例，腎病綜合癥2例。

2.胸部HRCT檢查

CT檢查采用Toshiba Acquillion 64排螺旋CT掃描儀及Philips iCT 256排螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流110～380 mA，層厚2 mm，層間隔2 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑，總量70～100 mL，高壓注射2.5～3.0 mL/s流率團(tuán)注。

3.支氣管肺泡灌洗液GM試驗(yàn)

支氣管肺泡灌洗液采集:患者局部麻醉后將纖維支氣管鏡頂端插入目標(biāo)端支氣管(左肺舌段或右肺中葉)開口部位，通過活檢孔快速注入 120～250 mL的氯化鈉注射液。隨后在14.00～19.80 kPa負(fù)壓吸引下回收灌洗液100 mL(每次20 mL，共5次)，回收率為40%～60% ，然后對(duì)支氣管肺泡灌洗液予以低溫以及離心處理，采集上清液保存待檢。

采用中國丹娜公司生產(chǎn)的曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè)試劑盒，以ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。I值≥1.0記為陽性，將I值<0.8記為陰性。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

侵襲性肺曲霉菌病的診斷及分組標(biāo)準(zhǔn)主要參考?xì)W洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組(EORTC/IFICG)和美國真菌病研究組(MSG)標(biāo)準(zhǔn)[3]及中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)2013年制定的“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂版)[4]”，將114例病例分為確診、臨床診斷及非曲霉菌病。確診：在針吸或活檢取得肺組織標(biāo)本中采用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢獲菌絲或球形體(絲狀真菌)并發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部分肺組織損害，或在通常無菌而臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查支持存在感染的部位，無菌術(shù)下取得標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。本組肺手術(shù)及活檢病理確診10例。臨床診斷：具有至少1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)及1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，共41例。非曲霉菌感染：不符合確診及臨床診斷，共63例。將確診、臨床診斷病例編入感染組，非曲霉菌感染病例編入非感染組。感染組51例，非感染組63例。

5.肺部圖像表現(xiàn)及分析

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5-8]，本研究采用如下征象為IPA早期HRCT表現(xiàn)：楔形浸潤影、暈征、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊、實(shí)變區(qū)空洞。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任以上醫(yī)師共同閱片、分析CT征象，意見不一致時(shí)討論達(dá)成統(tǒng)一意見。如肺部出現(xiàn)上述一項(xiàng)或多項(xiàng)IPA早期HRCT征象，則判斷HRCT為陽性，無上述任何一項(xiàng)征象的其它肺部HRCT征象則判斷HRCT為陰性。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料用SPSS 16統(tǒng)計(jì)軟件處理。分3組比較診斷效能：HRCT組、GM試驗(yàn)組、HRCT與GM試驗(yàn)聯(lián)合組(HRCT、GM試驗(yàn)其中一項(xiàng)陽性時(shí)判斷為陽性病例)。HRCT與GM試驗(yàn)聯(lián)合試驗(yàn)以下簡稱聯(lián)合組。采用卡方檢驗(yàn)和四格表確切概率法，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.胸部HRCT影像表現(xiàn)

感染組51例中有多種不同形式影像學(xué)表現(xiàn)，12例出現(xiàn)靠近胸膜的楔形及斑片浸潤影(圖1)，8例出現(xiàn)暈征，5例出現(xiàn)兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)(圖2)，2例出現(xiàn)實(shí)變病灶內(nèi)現(xiàn)空洞(圖3)。3例肺部同時(shí)出現(xiàn)多處病灶及多種形態(tài)病變。

圖1 女，41歲，侵襲性肺曲霉菌病，左肺上葉斑片浸潤影，周圍見少許暈征(箭)。 圖2 女，64歲，侵襲性肺曲霉菌病，右肺上葉多發(fā)小結(jié)節(jié)(箭)。 圖3 男，41歲，侵襲性肺曲霉菌病，左肺下葉實(shí)變病灶內(nèi)見空洞(箭)，周圍模糊，雙肺胸膜下多發(fā)斑片影。

2.胸部HRCT、支氣管肺泡灌洗液GM試驗(yàn)及聯(lián)合試驗(yàn)結(jié)果

感染組51例，其中HRCT陽性30例、GM試驗(yàn)陽性38例、聯(lián)合試驗(yàn)組陽性47例。非感染組中HRCT陰性54例、GM試驗(yàn)56例、聯(lián)合試驗(yàn)50例(表1)。

表1 HRCT及肺泡灌洗液GM試驗(yàn)結(jié)果 (例)

3.診斷效能(表2)

表2 HRCT與肺泡灌洗液GM試驗(yàn)單獨(dú)和聯(lián)合診斷IPA效能 (%)

HRCT、GM試驗(yàn)及聯(lián)合試驗(yàn)組敏感度分別為58.8%、74.6%、92.2%，聯(lián)合試驗(yàn)與HRCT敏感度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.313，P=0.000)；聯(lián)合試驗(yàn)與GM試驗(yàn)敏感性比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.718，P=0.017)。

討 論

1.早期侵襲性肺曲霉病HRCT表現(xiàn)及診斷價(jià)值

侵襲性肺曲霉病按發(fā)生部位分為血管侵襲性肺曲霉菌病和支氣管侵襲性肺曲霉菌病。毛伍兵等[8]總結(jié)侵襲性氣管支氣管肺曲霉菌病初次胸部CT表現(xiàn)主要為支氣管外壁明顯增厚、支氣管擴(kuò)張及梭形空洞。血管侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)主要為肺部實(shí)變影周圍暈征、肺梗死實(shí)變或內(nèi)部低密度灶、空洞或空氣新月征[9]。但國內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)IPA早期HRCT表現(xiàn)報(bào)道較少。

本研究IPA早期HRCT表現(xiàn)以肺部浸潤影為主要表現(xiàn)(12/51)且分布特點(diǎn)以肺外周及胸膜下、其形態(tài)以楔形及斑片浸潤影為主，邊界欠清。其病理基礎(chǔ)為真菌菌絲浸潤和/或阻塞靠近肺外周的肺動(dòng)脈致肺組織梗死[3]。可見早期IPA是以血管侵襲性病變?yōu)橹鳌炚魍ǔ３霈F(xiàn)在結(jié)節(jié)或腫塊周圍的磨玻璃影，它是肺曲霉病早期特征性表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)或腫塊周圍肺泡出血灶，中晚期常被吸收[10]。新月形空洞被認(rèn)為是IPA比較有特性性影像學(xué)表現(xiàn)，但它一般出現(xiàn)在中晚期，早期較少出此征，空洞在本次研究僅占2/51。

2.肺泡灌洗液GM試驗(yàn)在早期侵襲性肺曲霉病診斷中的價(jià)值

GM是一種真菌細(xì)胞壁成分，在曲霉菌菌絲侵入組織時(shí)釋放，可在血清和支氣管肺泡灌洗液中檢測(cè)到[11]。本研究肺泡灌洗液GM試驗(yàn)的敏感度74.6%，比Kun-yin Qiu等[9]血清GM試驗(yàn)62.3%高。多項(xiàng)研究表明支氣管肺泡灌洗液GM的檢測(cè)比血清GM的檢測(cè)有更好的檢測(cè)性能[12,13]。其原因可能為在支氣管肺泡灌洗液中存在大量的吞噬細(xì)菌，可通過吞噬真菌從而促進(jìn)半乳甘露聚糖的大量釋放，提高了早期診斷敏感性[1,13,14]。有學(xué)者研究提示支氣管肺泡灌洗液GM試驗(yàn)對(duì)兒童IPA的診斷具有較高的敏感性、特異性[15]。

3.聯(lián)合試驗(yàn)在早期侵襲性肺曲霉病診斷中的優(yōu)勢(shì)

IPA早期的HRCT影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，以位于肺外周及胸膜下浸潤陰影為多見，但此征象也可出現(xiàn)在肺梗死及細(xì)菌性感染等病例，因它可出現(xiàn)假陽性及假陰性。本研究HRCT診斷的敏感度及特異度分別為58.8%、85.7%，但它影像學(xué)上暈征及空氣新月征等特異性表現(xiàn)并不多見。本研究聯(lián)合試驗(yàn)的敏感性及陰性預(yù)測(cè)率均高于HRCT及肺泡灌洗液GM試驗(yàn)的單項(xiàng)檢查。有學(xué)者認(rèn)為血清GM試驗(yàn)聯(lián)合CT檢查可能對(duì)于IPA的診斷比單獨(dú)其中一項(xiàng)檢查意義更大[16]。2018年陳立鵬等[7]研究了HRCT聯(lián)合血清GM試驗(yàn)對(duì)IPA早期診斷的價(jià)值，它的并聯(lián)組(HRCT、血清GM試驗(yàn)其中一項(xiàng)試驗(yàn)為陽性時(shí)判斷為陽性病例)的敏感度、陽性預(yù)測(cè)率及陰性預(yù)測(cè)率(94.5%、78.7%、96%)與本研究聯(lián)合實(shí)驗(yàn)組(92.2%、78.3%、92.6%)相似。有文獻(xiàn)表明支氣管肺泡灌洗液GM比血清GM的檢測(cè)有更好的檢測(cè)性能[12]，據(jù)此推測(cè)，HRCT聯(lián)合肺泡灌洗液GM試驗(yàn)比HRCT聯(lián)合血清GM試驗(yàn)應(yīng)具有更高的診斷效能?？赡苁顷惲Ⅸi等[7]入選病例均為免疫功能低下患者，而本研究入選病例中免疫功能低下患者較少(44/114)，導(dǎo)致兩項(xiàng)研究的診斷效能接近。

本研究HRCT、肺泡灌洗液GM及聯(lián)合試驗(yàn)中特異性最高的是肺泡灌洗液GM(88.9%)，這提示在臨床中發(fā)現(xiàn)患者肺泡灌洗液GM檢查為陽性，同時(shí)胸部HRCT檢查發(fā)現(xiàn)位于肺外周及胸膜下浸潤陰影、雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)及暈征時(shí)，診斷IPA的可能性非常大?？傊?，筆者認(rèn)為在無病理組織診斷的情況下胸部HRCT聯(lián)合肺泡灌洗液GM試驗(yàn)可能是目前診斷IPA最準(zhǔn)確的診斷方法。