生理鹽水封堵法減少肺穿刺活檢氣胸并發癥

高云，鄭曉林，袁煥初，尹昌媛

CT引導下經皮肺穿刺活檢(CT guided percutaneous lung biopsy)取得組織活體標本，可對病變進行病理診斷，指導臨床及時治療，特別是對肺部惡性腫瘤還可進一步行基因分析，指導患者靶向藥物治療，目前該技術隨著CT的普及臨床應用越來越廣泛。但是，肺部穿刺活檢易發生氣胸、肺出血等并發癥，氣胸發生率17.0%～36.8%[1-11]，給患者造成一定程度的創傷和痛苦，嚴重的氣胸甚至危及患者生命。

如何減少肺穿刺活檢時氣胸的發生率是臨床一直以來進行研究和探索的重要方向[12-16]。我們發現采用生理鹽水封堵技術可有效減少氣胸發生率，本文對經皮肺穿刺活檢的患者采用生理鹽水封堵技術及常規無封堵穿刺術進行對比研究，旨在觀察其氣胸發生率的差異性，探討生理鹽水封堵技術的臨床應用價值。

材料與方法

1.臨床資料

選取2020年1月1日-12月31日共189例行CT引導下肺穿刺活檢的患者，其中男118例，女71例，男女比例 5:3；年齡17～85歲，平均年齡59.3歲。穿刺病變直徑大小5.3～108.7 mm，平均25.3 mm?；颊吲R床表現有發熱43例，咯血59例，咳嗽咳痰38例，無明顯臨床癥狀81例。

2.CT掃描

所有病例術前均有常規CT平掃及增強掃描，穿刺時以GE LightSpeed Plus CT為掃描引導，引導掃描范圍包括病變上下5～10 mm，掃描層厚2.5～5 mm，層距2.5～5 mm，螺距1.5。穿刺完成后行全肺部掃描，層厚8 mm，層距8 mm，螺距1.5，包括肺尖至肺底，了解有無氣胸，肺出血，胸腔積血等并發癥。

3.患者分組

所有病例選取按照隨機對照分組原則，采用按就診時間順序進行編號，奇數號入封堵組，偶數號入對照組。

入選標準：①凝血功能正常，近期沒有使用抗凝藥物；②能配合穿刺，能保持要求的臥位姿勢一定時間；③沒有明顯的咳嗽，呼吸困難等癥狀；④能正確交流，理解和配合手術；⑤穿刺進針路徑沒有明顯的肺大泡。如有以上癥狀及情況，則排除出本次研究。

所有穿刺病例術前和患者及家屬進行術前談話，使其了解穿刺過程中如何配合醫生操作，了解穿刺可能發生的危險及并發癥，以及發生并發癥后如何處置，所有穿刺手術均取得患者及家屬知情同意并簽字，本實驗開展前經我院倫理審查委員會審查、論證和批準。

4.穿刺及封堵方法

穿刺針為美國庫克公司生產的COOK半自動穿刺活檢針，套管針外徑19G，針長100～150 mm，活檢針外徑為20G，活檢槽長10～20 mm。

術者術前仔細閱讀患者CT片，選擇患者舒適的體位及穿刺路徑，由于CT掃描主要是引導穿刺，穿刺掃描時患者不必雙舉手臂，以患者體位舒適，盡量減少移動為宜。體表以自制金屬柵欄標記定位選取穿刺點，以2%利多卡因對穿刺點區域進行局部麻醉后，采用漸進法進行穿刺。

首先將穿刺套管針穿刺到胸壁軟組織內，不進入胸腔，以無菌紗布及敷料堆疊在穿刺針周圍固定好穿刺針角度，CT掃描確認穿刺角度及測量需要穿刺的深度。在胸壁軟組織內調整好穿刺角度后，按所需穿刺深度快速刺入肺興趣區，再次CT掃描復查確認穿刺套管針到達病變邊緣。

封堵組：拔出穿刺針針芯，此時迅速接入準備好的注射器緩慢注入生理鹽水，注射流率約0.5～1.0 mL/s。此時受胸腔負壓影響，套管針內有一定的負壓，可主動吸入封堵液，封堵過程中先注入約1 mL封堵液，然后拔下注射器，再于針尾注入少量液體觀察針內液體吸入流速減慢甚至不再主動吸入即達到封堵要求。完成第一次封堵后進行插入活檢針取病變組織等操作，每次取完組織拔出活檢針后，再次以少量生理鹽水注入套管針進行封堵。術中根據患者耐受情況，微調套管針針尾角度，進行1～3次取組織操作，術畢拔除套管針，整個過程中注入封堵液體總量約為1～5 mL。

對照組：采用常規穿刺操作，穿刺方法與封堵組相同，術中未實行生理鹽水封堵。

5.統計學分析

所得數據采用SPSS 20.0軟件包進行分析處理，用χ2檢驗進行比較分析，P<0.05差異具有統計學意義。主要評價兩組間少量氣胸發生率，中大量氣胸發生率及總的氣胸發生率之間的差異性。

結 果

1.一般資料比較

對兩組患者間年齡，穿刺病變大小及病變距離胸膜深度，病變所處肺葉分布進行統計分析比較，兩組間差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組年齡、病變大小、深度及肺葉分布比較

2.氣胸分組

氣胸分為少量氣胸和中大量氣胸，肺組織壓縮≤30%為少量氣胸，無需特殊處理(圖1)；肺組織壓縮>30%為中大量氣胸,據患者情況需行給氧及密切觀察，如氣胸進一步加重，患者出現呼吸困難等情況時應及時進行復查及行胸腔閉式引流(圖2)。本組5例氣胸量較大，最終行胸腔閉式引流術治療后好轉，1例為封堵組患者，4例為對照組患者；其余患者無明顯癥狀，予以吸氧、休息等對癥處理后氣胸自行吸收。兩組間少量氣胸發生率，中大量氣胸發生率及總的氣胸發生率之間的差異性比較如表2。

圖1 a)對右中肺內側段一腫塊進行穿刺；b)穿刺后右側胸腔發生少量氣胸(箭)，右肺輕度受壓，壓縮程度<10%。 圖2 右下肺病變行穿刺后出現右側大量氣胸，右肺壓縮約70%，最后行胸腔閉式引流治療后消失。 圖3 a)右上肺腫塊經皮穿刺活檢；b)采用液體封堵術后病變區進針一側肺泡內較多液體密度影充填(箭)，拔針后復查未見氣胸并發癥。 圖4 左下肺小結節，穿刺中行液體封堵(箭)，術后無氣胸發生。

表2 兩組氣胸發生率的比較

3.穿刺操作氣胸發生情況及封堵效果

肺部腫塊經皮穿刺活檢，采用液體封堵術后病變區進針一側肺泡內較多液體密度影充填，拔針后復查未見氣胸并發癥(圖3,4)。

討 論

氣胸是CT引導下經皮肺穿刺活檢中較常見的并發癥，氣胸的發生對患者危害大，一方面影響患者呼吸功能，嚴重時危及患者生命，另一方面在穿刺過程中發生氣胸會導致肺組織壓縮萎陷，病變的相對位置發生改變，常導致原定的穿刺路徑不再有效，需要重新調整穿刺路徑進行二次穿刺，多次穿刺會進一步增加肺的損傷，進而引起氣胸加重或肺大出血等更嚴重的并發癥。

如何減少CT引導下經皮肺穿刺時氣胸的發生率是每一個穿刺手術者都在探索的問題。周義成等曾探討術后使用組織粘合劑減少氣胸的發生率，汪繼武，鄭后軍等報道以凝血酶或生理鹽水術后封堵穿刺針道減少氣胸并發癥[12-16]，以上學者研究均是以封堵穿刺針道為目標，采用穿刺取組織標本完成后邊退針邊對穿刺針道進行封堵操作。筆者體會經皮肺穿刺氣胸的發生主要有兩個方面，一是肺組織及胸膜的損傷導致肺泡內氣體進入胸腔，另一方面由于胸腔內負壓的存在，穿刺過程中外界氣體經穿刺套管針快速進入胸腔所致，Nour-Eldin等[5]報道同軸法的氣胸發生率還略高于非同軸法，可能就是這一原因。

本組研究的創新點在于不同于前述學者在取完標本后退針時對穿刺針道的封堵，我們采取在穿刺術中多次對穿刺套管針及穿刺區域肺泡組織進行液體封堵，既減少了肺泡損傷導致的氣胸又可防止穿刺套管針引起的氣胸。本組研究顯示未采用封堵技術的對照組氣胸發生率27.47%，和文獻報道接近，采用生理鹽水封堵法穿刺的患者氣胸發生率9.18%，明顯低于對照組，而且比上述文獻報道略低，顯示本研究的生理鹽水封堵技術可有效減少CT引導下經皮肺穿刺活檢氣胸的發生，具有一定的實用價值。

本研究的生理鹽水封堵法減少氣胸發生的原理主要是根據氣體進入胸腔兩種途徑進行封堵：①利用液體對套管針進行封堵，防止外界氣體經套管針快速進入胸腔。穿刺套管針直徑小，細長，采用液體封堵后套管針管壁和液體之間的表面張力較大，液體在里面流動阻力遠較空氣流動阻力大，拔除針芯或活檢針后短時間內不會有氣體經套管針進入胸腔，也就不會發生穿刺針遠端肺組織萎陷、脫離的現象；②液體經穿刺套管針注入周圍肺組織，使穿刺部位針尖周圍肺泡內充滿液體可對肺泡進行封堵，減少肺穿刺后肺泡氣體溢出發生氣胸的情況發生。

研究表明本方法對減少穿刺后氣胸發生率有明顯的作用，但是，本方法也有一些不足的地方。術中由于注射生理鹽水封堵，肺泡內充盈液體與術后肺泡出血不容易鑒別，有文獻報道采用液體或活凝血酶封堵后部分患者出現咳嗽甚至空氣栓塞的并發癥，本組研究由于所用生理鹽水與組織相容性好，注射量少，未發現明顯的并發癥。此外采用封堵方法后仍然有患者出現了氣胸，甚至大量氣胸情況，如文獻所述氣胸的發生率并不是單一因素所致，還與其他諸多因素有關，為了盡可能減少肺穿刺后氣胸并發癥的發生，術中應對每一種因素都足夠重視，并采取相應的措施：①術前應詳細規劃穿刺位置和入路，避開肺大泡，肺氣腫區域；②選擇患者比較舒適的體位，減少穿刺中患者體位變動導致穿刺針移位損傷肺組織；③減少肺部組織穿刺的次數，盡量在肺外調整好穿刺角度；④穿刺時快速進針，針尖不要停留在肺胸膜表面，防止呼吸時針尖切割肺組織；⑤進針后固定好穿刺針位置，避免穿刺針在重力及呼吸作用下大幅度移位和搖擺，損傷肺組織。⑥取標本時可多角度取1～3針，此時無需拔出套管針再次穿刺，只需輕微按壓套管針尾部偏移一定的角度，使活檢針進針到病變不同方向即可，減少重復穿刺對肺組織的損傷。

綜上所述，本研究依據近幾年CT引導下經皮肺穿刺活檢的一些臨床實踐經驗，提出了生理鹽水封堵法減少氣胸并發癥的穿刺新方法，其操作簡單，取材容易，有一定的臨床推廣應用價值，但由于實驗時間比較短，病例數量有限，還需要進一步研究和完善。