加味散膝湯聯合塞來昔布對膝關節滑膜炎患者關節功能及炎癥反應的影響

陳小紅

湖北省鐘祥市人民醫院康復醫學科中醫科，湖北鐘祥 431900

膝關節作為人體中最大且構造最復雜的關節，其在臨床上存在多種病癥。膝關節滑膜炎較為常見，患者典型癥狀表現為膝關節局部紅腫、重痛、活動受限等[1]。其多發于長期從事體力勞動工作者和老年人中，嚴重影響患者正常工作和生活，因此為其尋找有效的藥物具有臨床意義。塞來昔布作為消炎鎮痛的常用藥物，應用于關節炎、慢性腰腿痛的治療中，但是長期使用有增加心血管疾病的風險[2]。近年來，中醫藥越來越多地應用在臨床治療中，中醫認為膝關節滑膜炎屬“鶴膝風”范疇，發病與患者體內“濕邪”和“瘀毒”有關[3]。加味散膝湯含有黃芪、丹參等多種中藥材，具有活血清熱、利濕祛邪的功效。本研究旨在探討加味散膝湯聯合塞來昔布對膝關節滑膜炎患者關節功能及炎癥反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年10月湖北省鐘祥市人民醫院收治的80例膝關節滑膜炎患者作為研究對象，根據隨機數字表法，分為對照組（n=40）和治療組（n=40）。其中對照組患者男22例，女18例；病程0.8～5.0年，平均（2.12±1.04）年；年齡36～70歲，平均（52.76±8.05）歲；左膝17例，右膝23例。治療組患者男20例，女20例；病程1.0～4.6年，平均（2.10±1.00）年；年齡38～71歲，平均（52.66±8.09）歲；左膝19例，右膝21例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會研究并通過。診斷標準：參照《膝骨關節炎中醫診療專家共識（2015年版）》[4]和《膝骨關節炎階梯治療專家共識（2018年版）》[5]的相關診斷標準。納入標準：①符合上述中西醫診斷標準，并經X線檢查確診者；②浮髕試驗呈陽性或核磁共振顯示膝關節存在過量積液者；③關節穿刺液為黃色或淡黃色液體，且表面無脂肪滴者；④患者知情同意者等。排除標準：①其他惡性腫瘤患者；②合并心、肝、腎臟等器官功能不全者；③伴隨嚴重免疫系統疾病、血液系統疾病者；④對本研究藥物過敏者；⑤認知障礙者等。

1.2 方法

對照組患者予以塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字 J20140072，規格：0.2 g）口服，0.2 g/次，2次/d。治療組患者在對照組的基礎上予以加味散膝湯，組方：丹參17 g，防風13 g，黃芪66 g，茯苓28 g，肉桂5 g和青風藤12 g。存在瘀血癥狀者輔以穿山甲8 g，疼痛程度較重者輔以全蝎8 g，氣機郁結者輔以香附、青皮6 g。煎服方法：用水煎至200 ml，100 ml/次，2次/d，于每日早晚兩次溫服。1周為1個療程，兩組均持續治療5個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

①治療效果。參照《中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關節炎）》[6]。治愈：膝關節疼痛、積液和腫脹癥狀均消失；顯效：膝關節疼痛、腫脹程度明顯減輕，積液明顯減少；好轉：膝關節疼痛、腫脹程度部分減輕，積液部分減少；無效：患者臨床癥狀無改善甚至加重。總有效率=（治愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%。②關節功能。關節功能由視覺模擬評分法（VAS）[7]、美國膝關節協會評分（AKS）[8]和骨關節炎指數（WOMAC）[9]評判。VAS評分代表疼痛程度，總分為10分，分數越高提示疼痛程度越重；AKS評分代表膝關節功能，總分為200分，分數越高提示膝關節活動越靈活；WOMAC評估膝關節炎嚴重程度，總分100分，分值越高提示膝關節病況越重。分別于治療前后記錄兩組以上3項分值。③炎癥反應。兩組在治療前后分別進行血液采集，抽取外周靜脈血約4 ml，以3000 r/min速度離心10 min，分離血清，用酶聯免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）和基質金屬蛋白酶 -3（matrix metalloproteinase，MMP-3）水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件計算分析數據，計量資料用（）形式表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療后治療組患者的臨床總有效率為95.00%，高于對照組的70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者關節功能比較

兩組患者治療前AKS、VAS評分和WOMAC總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組患者AKS評分升高，治療組高于對照組；而VAS和WOMAC評分均降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者關節功能比較（，分）

表2 兩組患者關節功能比較（，分）

組別 n AKS評分 VAS評分 WOMAC總分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 40113.23±11.46 144.16±13.04 11.2680.0007.78±1.023.73±1.2915.5750.000 90.69±3.23 60.01±5.8828.9230.000治療組 40112.88±11.79 160.01±9.73 19.4990.0007.51±0.962.30±0.6428.5590.000 90.83±3.19 47.28±2.2071.0790.000 t值 0.135 6.161 1.219 6.280 0.195 12.824 P值 0.893 0.000 0.226 0.000 0.846 0.000

2.3 兩組患者炎癥反應比較

兩組治療前血清TNF-α、MMP-3和IL-1水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者血清TNF-α、MMP-3和IL-1水平均較治療前下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者炎癥反應比較（，ng/ml）

表3 兩組患者炎癥反應比較（，ng/ml）

組別 n TNF-α IL-1 MMP-3治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 4018.56±1.45 12.32±1.84 16.8460.000 45.13±3.65 30.75±2.47 20.636 0.000 50.56±5.28 33.36±4.76 55.9610.000治療組 4018.67±1.52 8.89±1.32 30.7250.000 46.15±3.04 22.89±3.43 32.097 0.000 50.62±4.63 22.00±2.31 34.9830.000 t值 0.331 9.580 1.358 11.761 0.054 13.579 P值 0.741 0.000 0.178 0.000 0.957 0.000

3 討論

膝關節滑膜炎是由滑膜巨噬細胞等因子介導的炎癥疾病，主要因膝關節扭傷和周圍軟組織損傷刺激滑膜，導致細胞液滲出并大量積累于關節處，從而產生膝關節炎癥。當患者出現膝關節無力、腫脹并伴隨疼痛時，應及時就醫，避免病情進一步惡化，發展為肌肉萎縮，導致關節畸形和強直，最后喪失活動能力[10]。膝關節滑膜炎患者體內炎癥反應會誘導環氧化酶-2（cycloxygenase-2，COX-2）生成，COX-2又可導致炎性前列腺素類物質合成與積累，繼而加重炎癥。塞來昔布的主要成分是一水乳糖、十二烷基硫酸鈉，是COX-2的抑制劑，具有抗炎、退熱和止痛的作用，但是對于有胃腸道和抗凝血功能障礙的患者，長期使用有一定藥物拮抗的風險。

在中醫理論中，膝關節滑膜炎的病機在于膝部脈絡損傷，導致血溢成瘀，濕瘀相搏，終致濕熱瘀閉；應根據病機采取祛邪利濕、活血清熱，兼以益氣補脾的治療手段[11]。本研究所用加味散膝湯由茯苓、黃芪、丹參、肉桂、防風和青風藤等炮制而成，其中茯苓具有健脾明心、利水滲濕的功效；丹參可祛瘀止痛、涼血消癰；黃芪對補氣升陽、利水消腫有益；肉桂性熱，有溫補腎陽、引火歸元之功；防風可祛風解表、勝濕止痙；青風藤對通絡止痛、除濕消腫有益；穿山甲可活血化瘀；全蝎可消腫止痛；香附、青皮可疏肝解郁，全方共奏活血利濕、清熱益氣之功[12]。由上述研究結果可知，治療組患者治療后的臨床總有效率高于對照組，且治療后治療組患者VAS和WOMAC評分均低于對照組，而AKS評分高于對照組，提示加味散膝湯聯合塞來昔布對膝關節滑膜炎患者關節功能具有明顯的改善效果，可降低患者疼痛和關節炎嚴重程度，同時療效顯著，和黃桂忠等[13]的研究結果相吻合。TNF-α是一種多向性促炎因子，參與調節免疫功能，水平升高可加重病情；IL-1由活化的單核-巨噬細胞產生，其水平升高提示存在炎癥反應，不利于病情恢復；MMP-3屬于間充質溶解素，能降解軟骨細胞外基質蛋白，當機體內處于炎癥狀態時其水平升高，提示預后較差。現代藥理學研究表明，丹參中的丹參酮能有效調整中性粒細胞的氧化過程，增加其殺菌作用，阻止其與內皮細胞結合，從而避免炎癥反應；防風中的防風多糖能降低炎癥組織中的前列腺素E2水平，進而改善患者高炎癥狀態；此外黃芪中的黃芪苷能促進體液免疫，增強T淋巴細胞功能，抑制其活化生成IL-1等炎性因子，而黃芪多糖能顯著對軟骨細胞內氧化應激反應產生抑制作用，下調并分解活性氧自由基，進而抑制MMP-3的表達[14]。本研究結果中，治療后治療組患者血清TNF-α、IL-1和MMP-3水平均低于對照組，提示加味散膝湯聯合塞來昔布能抑制膝關節滑膜炎患者體內炎性因子的表達，控制炎癥反應發生，和李治鋒等[15]的研究一致。

綜上，加味散膝湯聯合塞來昔布可明顯改善膝關節滑膜炎患者的關節功能，抑制炎癥反應，同時提高治療效果；但本研究選取樣本量較少，仍需進行大樣本量、多中心的研究。