經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑（鼻煙壺區(qū)穿刺）在冠狀動(dòng)脈介入診療中的臨床應(yīng)用

李仁敏 洪澤文 陸永光 劉醒存 仇昌智 陳麗媛

廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西欽州 535000

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是臨床用于多類型心腦血管疾病診療的重要手段，隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步與發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑已經(jīng)逐漸取代經(jīng)股動(dòng)脈路徑成為冠狀動(dòng)脈介入診療的常規(guī)路徑，但是經(jīng)橈動(dòng)脈路徑實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影及介入治療可能會(huì)導(dǎo)致橈動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣，以及內(nèi)膜撕裂和血栓情況的發(fā)生，影響治療效果[1]。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端走形于鼻煙壺區(qū)，能夠在鼻煙壺區(qū)觸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，所以在臨床中經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈（鼻煙壺區(qū)）途徑實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影及介入治療逐漸在臨床中得到廣泛應(yīng)用，能夠改善手術(shù)治療情況和預(yù)后[2]。為進(jìn)一步探討更為安全高效的冠狀動(dòng)脈造影及介入診療路徑，本研究以200例接受冠狀動(dòng)脈造影及介入治療患者作為研究對(duì)象，探究經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈（鼻煙壺區(qū)）途徑在冠狀動(dòng)脈造影及介入中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月1日至2021年3月1日在欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為冠心病并計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的患者，按入路方法不同分為對(duì)照組（橈動(dòng)脈）和觀察組（遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈），每組各100例。對(duì)照組男57例，女43例；年齡34～80歲，平均（57.00±9.50）歲；病程1～7年，平均（4.31±0.53）年。觀察組男55例，女45例，年齡35～80歲，平均（57.50±9.58）歲；病程1～8年，平均（4.35±0.51）年。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有的患者和家屬都對(duì)研究?jī)?nèi)容了解，并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾經(jīng)或者現(xiàn)在有精神方面疾病者；有肝腎等器質(zhì)方面疾病者；惡性腫瘤者；手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

對(duì)照組：實(shí)施經(jīng)常規(guī)橈動(dòng)脈途徑展開(kāi)冠狀動(dòng)脈造影及介入治療，即選擇患者右側(cè)橈動(dòng)脈作為穿刺靶血管，穿刺部位選擇腕橫紋近端2～4 cm左右的位置，使用穿刺針（日本泰爾茂公司）進(jìn)行穿刺，穿刺過(guò)程中選擇搏動(dòng)最為明顯的地方；使用1%利多卡因1～2 ml在穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉；使用橈動(dòng)脈21 G穿刺針組（日本泰爾茂公司），并采用Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈，噴血后退出穿刺針，經(jīng)外套管置入軟頭直導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入6 F橈動(dòng)脈鞘，拔出導(dǎo)絲，通過(guò)鞘管的側(cè)管注入硝酸甘油防止出現(xiàn)血管痙攣，并注入肝素進(jìn)行全身肝素化；使用5 F Tig造影導(dǎo)管（日本泰爾茂公司）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。

觀察組：實(shí)施經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈（鼻煙壺區(qū)）途徑展開(kāi)冠狀動(dòng)脈造影及介入治療，即選擇患者右手拇短伸肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱之間的夾角處作為穿刺靶血管，使用穿刺針（日本泰爾茂公司）進(jìn)行穿刺，穿刺過(guò)程中選擇搏動(dòng)最為明顯的地方；使用1%利多卡因1～2 ml在穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉；使用橈動(dòng)脈21 G穿刺針組（日本泰爾茂公司），并采用Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈，噴血后退出穿刺針，經(jīng)外套管置入軟頭直導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入6 F橈動(dòng)脈鞘，拔出導(dǎo)絲，通過(guò)鞘管的側(cè)管注入硝酸甘油防止出現(xiàn)血管痙攣，并注入肝素進(jìn)行全身肝素化；使用5 F Tig（日本泰爾茂公司）造影導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)比兩組穿刺情況，包括穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、X線曝光時(shí)間、穿刺成功率、造影成功率、大出血率；②對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、造影劑使用量、術(shù)后動(dòng)脈壓迫時(shí)間、皮下血腫直徑；③對(duì)比兩組術(shù)后疼痛狀況和治療滿意度，其中疼痛狀況采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)，總分范圍0～10分，得分越低表明患者的疼痛狀況越輕[3]；治療滿意度采用自制問(wèn)卷的形式進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表信度系數(shù)0.890。問(wèn)卷總分為100分，設(shè)定非常滿意（＞90分）、基本滿意（70～90分）、一般（＜70分）三個(gè)等級(jí)，滿意度為前兩者之和[4]，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組住院天數(shù)及住院費(fèi)用；④對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括橈動(dòng)脈出血、局部血腫以及動(dòng)靜脈瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后穿刺情況比較

觀察組穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、X線曝光時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后穿刺情況比較（）

表1 兩組治療后穿刺情況比較（）

組別 n 穿刺次數(shù)（次）穿刺時(shí)間（min）X線曝光時(shí)間（min）觀察組 100 1.36±0.21 1.89±0.58 15.41±2.18對(duì)照組 100 1.82±0.76 2.37±1.42 17.26±2.33 t值 5.834 3.129 5.798 P值 0.000 0.002 0.000

2.2 兩組穿刺及造影成功率、大出血率比較

觀察組穿刺成功率、造影成功率、大出血率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組穿刺及造影成功率、大出血率比較[n（%）]

2.3 兩組治療后手術(shù)指標(biāo)比較

治療后，觀察組手術(shù)指標(biāo)比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后手術(shù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療后手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）皮下血腫直徑（cm）觀察組 10016.12±3.71 75.34±5.27 3.21±0.43 1.47±0.25對(duì)照組 10017.91±4.38 78.51±7.36 4.67±1.16 1.73±0.31 t值 3.118 3.502 11.801 6.529 P值 0.002 0.001 0.000 0.000造影劑使用量（ml）術(shù)后動(dòng)脈壓迫時(shí)間（h）

2.4 兩組治療后VAS評(píng)分、治療滿意度及住院情況比較

治療后，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，治療滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組住院天數(shù)更短，住院費(fèi)用更少，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組治療后VAS評(píng)分、治療滿意度、住院情況比較（）

表4 兩組治療后VAS評(píng)分、治療滿意度、住院情況比較（）

組別 n VAS（分） 治療滿意度（分）住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元）觀察組 1004.82±0.3689.73±9.223.98±1.038985.12±359.13（70例造影）對(duì)照組 1005.41±1.8986.25±6.394.37±1.129163.74±402.11（72例造影）t值 3.067 3.102 2.563 2.927 P值 0.002 0.002 0.011 0.004

2.5 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

常規(guī)橈動(dòng)脈路徑中，患者手心朝上放在腹部的姿勢(shì)難以保持，再加上放置位置離手術(shù)醫(yī)師比較遠(yuǎn)，導(dǎo)致操作困難。冠狀動(dòng)脈造影及介入治療主要選擇股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈路徑，其中股動(dòng)脈路徑屬于比較經(jīng)典的入徑方式，具有穿刺成功率較高的特點(diǎn)，但是在實(shí)際治療過(guò)程中需要結(jié)合股動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，而且股動(dòng)脈的位置比較深，血流速度較快，患者在手術(shù)后需要制動(dòng)再加上穿刺部位止血比較困難，容易出現(xiàn)局部血腫以及迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥，尤其對(duì)于年齡較大的患者，會(huì)進(jìn)一步降低動(dòng)脈穿刺的安全性和成功率[5-6]。

橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端鼻煙壺區(qū)波動(dòng)要比掌橫紋近心端3 cm左右的部位搏動(dòng)稍弱，而且穿刺的成功率并未明顯降低，而且遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈為雙側(cè)供血，波動(dòng)不易消失，再加上此部位容易尋找，使患者充分伸展拇指，在拇指伸肌腱和伸肌支持帶形成一凹，即為鼻煙壺區(qū)[7]。其次，由于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈軟組織比較少，周圍神經(jīng)也相對(duì)較少，再加上血管下方為骨質(zhì)，所以在手術(shù)治療后使用紗布繃帶輕輕壓迫便可止血，同時(shí)能夠降低水皰的發(fā)生率，壓迫僅僅局限在掌深弓近端，阻塞血流比較局限，能夠最大限度降低對(duì)靜脈回流的影響，所以經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈展開(kāi)穿刺治療，能夠降低手術(shù)后止血所需要的壓力，且止血時(shí)間較短，患者腕部活動(dòng)不會(huì)受到影響，手部腫脹、疼痛以及麻木等情況發(fā)生較少，能夠最大程度上提高患者舒適程度[8-9]。

經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈展開(kāi)治療中，無(wú)論是左側(cè)還是右側(cè)，患者手術(shù)中手臂擺放和常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺相比更加舒適自然，而且對(duì)于患有肩部或者肘關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)疾病的患者，更能夠達(dá)到手術(shù)中手臂擺放的要求，可以有效提高患者的舒適程度[10]。在手術(shù)后的疼痛評(píng)分中，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈治療方式和經(jīng)常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺疼痛評(píng)分更低，而且在手術(shù)后動(dòng)脈壓迫上遠(yuǎn)端壓迫止血要比常規(guī)壓迫止血更加方便，時(shí)間也更短，患者在手術(shù)后并不需要進(jìn)行腕部壓迫止血，可自由活動(dòng)腕部，所以手部血液回流和常規(guī)動(dòng)脈壓迫器壓迫止血產(chǎn)生的影響更小[11-12]。此外，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺治療方式在手術(shù)后并無(wú)明顯并發(fā)癥，即使出現(xiàn)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞的情況，手部血液供應(yīng)也可以通過(guò)掌深弓和掌淺弓維持，且經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的內(nèi)徑比較小，手術(shù)后動(dòng)脈壓迫止血也比較方便，而且患者在手術(shù)中出現(xiàn)穿刺失敗的情況可以及時(shí)轉(zhuǎn)向常規(guī)橈動(dòng)脈入徑，一定程度上提高了治療的安全性[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組中觀察組的穿刺次數(shù)和穿刺時(shí)間、手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后疼痛狀況低于對(duì)照組，且觀察組的治療滿意程度高于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示治療中實(shí)施此路徑治療具有良好效果。此外，陳麗斐等[14]在相關(guān)研究中指出，經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺行冠狀動(dòng)脈介入治療的血管并發(fā)癥發(fā)生率低、局部穿刺口無(wú)明顯疼痛、患者滿意更高，同本研究結(jié)果一致。不過(guò)在實(shí)際治療期間仍然需要注意并發(fā)癥情況的發(fā)生，并在治療期間需要向患者詳細(xì)講解相關(guān)知識(shí)、需要注意的具體事項(xiàng)等，了解患者具體文化知識(shí)水平，根據(jù)其水平的不同采用不同方式進(jìn)行講解，使患者能夠充分理解相關(guān)知識(shí)，提高自身認(rèn)知程度，從而在治療期間積極配合醫(yī)護(hù)人員[15]。此外，在治療期間，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者的心率以及血壓等體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，最大限度保證治療的安全性和有效性。

綜上所述，在冠狀動(dòng)脈造影及介入治療中實(shí)施經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑治療具有顯著效果，可有效提高治療安全性和有效性，值得推廣。