心尖肥厚型心肌病心電圖表現早于心臟彩超改變13年1例

廖曉明 鄭曉云 廖進寶

患者男，36歲。2006年6月15日體檢時發現心電圖(圖1)T波改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3—V6導聯T波倒置或雙向，V4—V6導聯T波似“冠狀T波”，且TV4(0.5 mV)>TV5(0.3 mV)>TV6(0.2 mV)。2006年6月18日的動態心電圖(圖2)檢查出現竇性心動過緩(心率50 次/min)，廣泛前壁高電壓和T波深倒置，RI1.8 mV、RaVL1.7 mV，胸前導聯RV5(4.6 mV)>RV4(4.3 mV)>RV3、RV6(3.0 mV)，V5和V6導聯ST段降低0.2 mV，Ⅰ、Ⅱ和aVL導聯T波(振幅分別為0.6、0.4、0.4 mV)倒置，V3導聯T波雙相，V5導聯出現巨大倒置T波(1.1 mV)，TV5(1.1 mV)>TV4(0.9 mV)>TV3(0.4 mV)。2006年6月21日平板運動試驗心電圖(圖3)示：竇性心動過速(心率177次/min)，下壁導聯高電壓(Ⅱ、Ⅲ、aVF均3.6 mV)，V4、V5導聯呈RS型，V6導聯呈Rs型，原倒置T波恢復直立且正常。后來的10多年體檢心電圖示心前區導聯R波電壓漸增大，倒置T波逐漸加深，且倒置T波深度與心率減慢呈正相關。先后5次心臟彩超檢查均未顯示異常。

圖1 2006年6月15日體檢心電圖

圖2 2006年6月18日動態心電圖

圖3 2006年6月21日平板運動試驗心電圖

2019年4月2日體檢時的心電圖(圖4)檢查結果顯示特征性的胸導聯高電壓：RV5(3.8 mV)>RV4(3.5 mV)>RV6(3.0 mV)>RV3(2.5 mV)，V4和V6導聯ST段下移0.2 mV，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2—V6導聯T波倒置，V3—V5導聯可見巨大倒置T波，TV4(1.2 mV)>TV3、TV5(1.0 mV)。2019年4月2日心臟彩超檢查(圖5)顯示：左室心尖部局限性增生，回聲不均勻，收縮期增厚率降低，考慮心尖肥厚型心肌病。自2006年體檢至今，13年來，患者仍堅持打羽毛球，無任何不適。

圖5 2019年4月2日體檢心臟彩超結果

討論心尖肥厚型心肌病是指左室乳頭肌以下的心肌肥厚[1]，即病變局限于左室乳頭肌以下心尖部[2]。對稱巨大倒置T波是心尖肥厚型心肌病的特征性心電圖表現，主要出現在中及左胸導聯，酷似“冠狀T波”，典型時TV4>TV5>TV3。運動時巨大倒置T波可變淺或變為直立的“偽正常”形態；可伴左室高電壓，且RV4>RV5>RV3[3-4]。T波倒置夜間比白天更深、更明顯，巨大倒置T波與RR間期呈正相關。這些變化都證實自主神經能影響心率及心肌的除極速度，進而影響復極異常的程度[1]。本例心電圖特征符合心尖肥厚型心肌病的心電圖表現，但多次超聲心動圖檢查均未見異常。隨訪至第13年，心電圖仍表現為胸前導聯高電壓和巨大倒置T波的典型心尖肥厚型心肌病改變，此時心臟彩超才顯示心尖肥厚型心肌病特征。

通過對本例臨床資料的分析，應注意以下幾點：① 心尖肥厚型心肌病心電圖表現早于超聲心動圖。本例2006年6月體檢發現心電圖呈心尖肥厚型心肌病心電圖表現，至第13年經超聲心動圖才查出心尖肥厚型心肌病改變是例證。② 年輕人心電圖胸導聯呈“冠狀T波”時，應結合臨床及其他相關實驗室檢查，避免輕易誤診為冠心病。同時注意隨訪心電圖及超聲心電圖，如有條件可行心臟磁共振檢查，盡早明確心尖肥厚型心肌病診斷。③ 本例患者13年隨訪期間胸導聯QRS波群電壓逐漸增大，T波倒置范圍擴大、加深，說明心尖肥厚型心肌病不斷進展。④ 心尖肥厚型心肌病只有發展到一定程度后才能被超聲心動圖檢查出來。⑤ 心尖肥厚型心肌病病程進展緩慢，預后好于其他類型心肌病。