淺談醫保檔案管理風險點和防控措施

摘要：我國經濟的快速發展促進了各項保障措施的推進，特別是醫療事業惠民工程也向前推進了一大步。從醫保檔案管理的必要性分析入手，提出當前在醫保檔案管理中存在的管理、隊伍和制度方面的風險點，進而提出提升醫保檔案防控措施的路徑，希望對相關領域研究提供一定的借鑒與參考。

關鍵詞：醫保檔案;風險點;防控;措施

醫保檔案管理作為醫療事業的一項重要內容，近些年國家也對此項工作高度重視，制定了很多改革措施，也取得了很大成效。但是，在改革過程中，更要將加強對風險點的管理和防控措施作為重要工作來抓，以此來保障此項工作高質量快速發展。

一、醫保檔案管理的必要性分析

醫保檔案管理工作在整個醫療保險各項工作中，是最為基礎，也是最為重要的一項工作。這項工作，不僅體現了醫院的管理水平，更關系每名患者的切身利益，所以體現出以下重要作用。

（一）維護參保人員的合法權益

參保人員享受醫保待遇要繳納數十年的費用，可以說這是貫穿參保人一生的一項重要工作，對于參保人員來說，每個人都有一套完備的醫療保險檔案作為自己的參保憑證。有很多參保人員不僅參加了醫療保險的費用繳納，還投保了其他的商業保險，所以在遇到報銷的情況時，按照慣例，是需要先報銷醫療保險費用的，這時候就需要攜帶醫院開具相關醫療費用清單、出院憑證和相關發票到醫療保險辦理機構去查閱醫保檔案，這時候如果醫保檔案出現了問題，那就會直接影響到參保人的切身利益，不僅耽誤報銷時間，由此引發的社會不和諧問題也偶有發生。

（二）醫保檔案為科學決策提供依據

醫保檔案工作隨著時代的發展和國家的更高要求也在不斷完善和探索新的管理模式。特別是近些年來，隨著醫保輻射面越來越大，醫保檔案的數量也在不斷增加，這對醫保管理部門來說帶來了更大的工作壓力。所以，對于醫療保險機構來說，也要不斷的完善和調整相關的政策，以確保為服務對象提供完善和高質量的檔案資料。對于國家做出相關決策來說，也要第一時間做好基層調查，通過了解醫保檔案的基本情況，為制定相應政策和做出決策提供依據，所以，醫保檔案的管理事關醫療事業的改革和發展，體現著我國醫療體系的完善程度以及制度的健全程度。

（三）是社保工作的重要組成部分

醫療保險是社會保險的一個重要組成部分，參保人員事關醫院就醫以及參加保險繳費的情況全部收納在醫療保險檔案中，所以醫保檔案的建立也是唯一能查明參保人員對于參加醫療保險工作的落實憑證，所以醫保檔案具有非常重要的意義。

二、醫保檔案存在的風險點

（一）管理方面的風險點

醫保檔案的風險點首先存在于管理方面，主要表現為不重視和不規范的問題。一是表現在對此項工作的不重視，包括上級對此項工作不重視而在檔案存儲的軟硬件條件、檔案管理工作隊伍建設不足、提升檔案管理水平培訓不夠等，甚至有些醫院都沒有設置專門的醫療檔案管理部門。從醫保檔案管理人員方面看，存在工作人員意識不到此項工作的重要性和對工作責任心不夠等，這是風險點一。二是從醫保檔案管理人員的工作能力來看，缺乏具備檔案管理專業的人才，往往選擇一些非檔案管理人員負責或兼職人員負責，這些工作人員的專業技能和實踐能力達不到專業標準，信息化水平不高，這是風險點二。

（二）制度和隊伍建設方面的風險

隨著我國經濟水平的提升，醫療保險的數量和種類也不斷增多，這對醫療檔案管理水平和管理隊伍也提出了更高的要求。在制度建設方面，對于醫保檔案工作中出現的新情況、新問題，應該不斷完善制度體系和管理規范，探索醫保檔案的新的手段和方式。在隊伍方面，也存在著管理隊伍跟不上管理要求的情況。特別是在新醫改的新形勢下，醫保檔案分類的種類在不斷增多，例如特保人員，所以這些新難題和老隊伍的矛盾，也提升了醫保檔案管理存在風險的幾率。

三、提升醫保檔案防控措施的路徑

（一）規范管理程序

為規范管理程序，首先就要高度重視此項工作。從事醫保檔案管理的單位，要從上到下頂層設計此項工作，制定提升規范化管理的工作方案，設置專門部門，配備工作人員，完善相關管理制度，這些內容都要納入到醫保檔案管理的頂層設計當中。其次，從國家層面，要設置此項工作的監管部門，定期或者不定期深入基層檢查此項工作的落實情況、規范化建設情況、服務情況，以促進此項工作朝著規范化的方向發展，提升此項工作的質量。

（二）加強對醫保檔案工作隊伍的建設

一是要設置專門的醫保檔案管理部門，要配足配齊醫保檔案管理專業的人員，隊伍要朝著專業化、年輕化的方向發展。二是要加強培訓，對于此項工作，要從國家對此項工作的相關政策、醫保檔案信息化以及專業知識和實踐技能等方面進行培訓，可以采取講座或外出學習等方式進行。三是建立起醫保檔案的崗位職責，組織此項工作人員學習，提升工作責任心和使命感。四是建立考評體系。將醫保檔案工作質量納入獎懲機制中，對于工作專業化、信息化水平高的工作人員給予獎勵，對于專業能力不足、責任心不強的人員及時調整。

（三）健全醫保檔案管理的各項規章制度

醫保檔案如何管理必須要有相應規定，因此要建立起完善有效的醫保檔案管理制度體系。從存儲、查閱、使用等各個環節都要有明確的制度規定和工作流程規定，對于醫保檔案的管理崗位要制定崗位職責和此項工作的評價體系，這既是提升檔案管理水平的體現，也為投保人使用醫保檔案提供遵循和操作指南。此外，還要探索信息化的操作手段以及與之配套的管理規定和安全保障，以此降低此項工作的風險程度。

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作者簡介：姓名：張慧云，（1988年1月），性別：女，民族：漢，籍貫（寧夏平羅縣），學歷：研究生，研究方向：醫療檔案。