參附注射液治療膿毒癥休克的療效分析

劉亞軍，王智蘭，黃赟，全超

[南京中醫藥大學南通附屬醫院（南通市中醫院），江蘇 南通226001]

膿毒癥休克在重癥感染過程中表現為血壓降低，影響器官組織循環灌注及代謝的臨床狀態，嚴重威脅患者的生命，臨床上須及時觀察和干預。如何更加實時、連續、簡便地了解患者的血流動力學狀態，采取有效改善血流動力學措施，是一個臨床關注的話題。本研究應用無創心排量檢測儀（noninvasive cardiac output monitoring,NICOM）實時觀察血流動力學參數，對膿毒癥休克患者采取常規治療，包括抗生素治療、液體復蘇、生命支持等，并在此基礎上給予參附注射液治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年4月南京中醫藥大學南通附屬醫院ICU 膿毒癥休克重癥患者23 例。其中，男性13 例，女性10 例；年齡39～95 歲，中位數和四分位數為76（72，83）歲；其中肺部感染10 例，腸道感染2 例，消化道穿孔修補術后感染4 例，泌尿系統感染3 例，嚴重創傷后繼發感染3 例，皮膚軟組織感染1 例?；颊呔?012年SSC 指南的膿毒癥休克診斷標準[1]；排除標準：①孕產婦；②合并急性心肌梗死或明確有心臟基礎疾?。虎酆喜⑾来蟪鲅蚱渌麌乐爻鲅?；④轉入ICU 后24 h 內死亡者；⑤慢性疾病終末狀態。

1.2 治療方法

患者均給予常規治療，包括抗生素治療、液體復蘇、生命支持（包括呼吸機支持、血液凈化治療）等，并在此基礎上給予參附注射液泵入治療：參附注射液50 ml，以10 ml/h 泵入，1 次/12 h。治療過程中未發現明顯不良反應。參附注射液為華潤三九（雅安）藥業有限公司生產（批號：國藥準字Z51020664）。

1.3 觀察指標

應用NICOM 觀察患者治療前后血流動力學參數[平均動脈壓（MAP）、心功能指數（CI）、每搏變異指數（SVV）、外周總阻力指數（TPRI）]的變化情況。MAP 反映體循環壓力情況；CI 反映心臟收縮狀態；SVV 反映容量狀態；TPRI 反映外周血管阻力狀態[2]。選擇CI、TPRI 作為指標主要考慮排除個體身高、體重因素的影響，利于個體間的比較。觀察療效時間點選擇在應用參附注射液治療0 h、12 h后的參數變化情況。無創心排量檢測儀為以色列Cheetah Medical Ltd 公司制造（產品型號：Reliant，編號：V32017123410）。應用血乳酸指標反映休克時微循環缺血缺氧改善情況[1，3]，主要是代謝方面的指標，從另一個角度觀察參附注射液治療的療效。觀察療效時間點同樣選擇在應用參附注射液治療0 h、12 h 后的參數變化情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 10.0 統計軟件。非正態分布的計量資料以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后血流動力學指標比較

患者治療前后MAP 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后水平升高（P＜0.05）。治療前后CI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療前后SVV比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后水平降低（P＜0.05）。治療前后TPRI 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后水平升高。見表1。

表1 治療前后血流動力學比較 M（P25，P75)

2.2 血乳酸水平的比較

患者治療前后血乳酸指標變化情況。治療前后檢測血乳酸分別為2.60（2.00，3.35）mmol/L、1.70（1.10，2.20）mmol/L，差異有統計學意義（Z=-2.485，P=0.013），治療后水平下降。

3 討論

隨著對膿毒癥認識的不斷深入，目前認為膿毒癥是感染引起宿主反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙[4]。膿毒癥休克在重癥感染過程中表現為血壓降低、影響器官組織循環灌注及代謝的臨床狀態，引起膿毒癥休克的原因主要是感染，并由機體失控炎癥反應所致，其反應與個體基因表現型有一定的相關性[5]。膿毒癥休克嚴重威脅患者的生命，臨床須及時觀察和干預，采取有效改善血流動力學措施。本研究結果表明，在參附注射液治療前患者血流動力學參數表現為血壓下降、心輸出量增加、有效容量相對不足、外周血管阻力下降，符合膿毒癥休克患者的血流動力學表現，而在應用參附注射液治療后血壓有所升高，外周血管張力（外周血管阻力）有所改善，有效血容量不足狀態有所好轉，而心輸出量變化不大，這些結果表明參附的治療作用可以改善血流動力學狀態，特別是外周血管麻痹[6]，從而使有效血容量不足狀態有所緩解，繼而使血壓回升。心輸出量變化不大，或許稍有降低，說明感染時所出現的代償性高動力循環狀態有所減輕，從另一方面說明炎癥狀態有所改善。參附注射液對膿毒癥休克患者的治療作用已有很多研究。中醫認為膿毒癥的病因是正氣不足，氣陰兩傷，臟真受損，陽脫陰竭，而參附湯能益氣固脫，回陽救逆，為古方回厥首選藥，其注射液可應用于厥脫之危證[7]?？赡芤蛩匕ㄒ种蒲装Y反應，增加心肌收縮力，改善外周血管麻痹等[8-10]。本研究中改善外周血管麻痹為主要作用機制，通過改善外周血管麻痹狀態，進而使有效血容量不足狀態有所緩解，血壓回升。本研究中另一個指標血乳酸在治療前變化也提示參附注射液對膿毒癥治療能夠使微循環缺血缺氧狀態有所好轉，對微循環的代謝起到有益的治療作用，對病情改善有幫助，Meta 分析研究中同樣證實參附具有降低血乳酸水平的治療效果[11]。應用NICOM 對膿毒癥休克患者血流動力學方面進行實時、連續、簡便監測，方便臨床工作。目前血流動力學監測的發展趨勢是從有創到微創、無創血流動力方向發展[12]，更是向功能血流動力學方向發展[13]。其核心是了解患者的容量狀態，為臨床是否進一步液體復蘇提供依據，應用NICOM 技術可以提供MAP、CI、SVV、TPRI 參數，能滿足臨床對容量復蘇的判斷，是一個比較理想的選擇。

綜上所述，應用參附注射液可以改善血流動力學狀態，對膿毒癥休克有較好治療作用，但病例數有限，有待臨床進一步研究。