基于集聚度的我國衛生資源配置合理性分析

臧 慧，何 晨，衛榮寧，黃 敏，杜學鵬

(1.廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530000；2.廣西壯族自治區衛生健康委員會，廣西 南寧 530000)

衛生資源配置合理性評價是衛生事業領域的重要內容，是實現衛生系統高效運行的重要影響因素[1]，是我國衛生發展規劃綱要的重要組成部分，是實現“讓改革發展成果更多更公平惠及全體人民”要求的具體體現[2]，如何合理公平地配置衛生資源是滿足人民群眾日益增長美好生活需求的重要前提之一。為更好地了解我國當前衛生資源配置可及性狀況，本研究運用衛生資源集聚度、人口集聚度和經濟集聚度對我國2019年的衛生資源進行評價，旨在為我國各地區合理配置衛生資源提供政策性參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于2020年《國家統計年鑒》《廣西壯族自治區衛生健康委員會統計年鑒》。選用衛生機構數和衛生床位數作為衛生物力資源評價指標，衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士作為衛生人力資源評價指標。本研究的地區包括我國31個省(自治區、直轄市)，分為華北(北京市、天津市、河北省、山西省、內蒙古自治區)，東北(遼寧省、吉林省、黑龍江省)，華東(上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山東省)，華中(河南省、湖北省、湖南省)，西南(重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區)，西北(陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區、新疆維吾爾自治區)，華南(廣東省、廣西省、海南省)。

1.2 分析方法

采用集聚度對我國31個省(自治區、直轄市)進行衛生資源配置評價。衛生資源配置從地理、人口、經濟因素進行分析，集聚度可分為衛生資源地理集聚度、人口資源集聚度和經濟集聚度。衛生資源地理集聚度表示某一地域內占相對于更大區域內衛生資源數量的比例(%)，計算公式為(2)[3]；人口集聚度表示某一地區以占1%的上一層次區域國土面積上集聚的人口比重(%)，計算公式為(2)[3]；經濟集聚度代表某地區占全國1%的國土面積上集聚度的國內生產總值的比重，計算公式為(3)。

(1)

(2)

(3)

3個公式中，Ai表示地區i的土地面積，An表示全國的土地面積。式(1)中，HRADi用來表示某地區i的衛生資源集聚度，HRi表示地區i擁有的衛生資源數量，HRn表示全國的衛生資源數量。式(2)中，PADi表示地區i的人口集聚度，Pi表示地區i的人口數量，Pn表示全國的人口數量。式(3)中，EADi用來表示地區i的經濟集聚度，Ei表示地區i的地區生產總值，En表示國內生產總值[4]。當HRADi=1時，表示地區i區域內不同組間的衛生資源按照地理配置處于絕對公平；當HRADi>1時，表示該地區按照地理配置衛生資源富集[5]；當HRADi<1時，表示該地區按照地理配置衛生資源不足；當HRADi/PADi(EADi)=1時，表示地區i區域內不同組間的衛生資源按照人口規模(經濟規模)分布處于絕對公平。

2 結果

2.1 按地理配置的衛生資源集聚度

內蒙古、黑龍江、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏、新疆的HRADi均小于1，表明這8個地區的衛生資源配置缺乏合理性，華東和中南地區的衛生資源配置較為合理，見表1。

表1 地理集聚度(衛生資源集聚度)和人口集聚度

2.2 按人口數配置的衛生資源集聚度

衛生資源集聚度與人口集聚度的比值中，小于1的有天津、安徽、福建、廣東、廣西和海南，說明這6個地區的衛生資源相對人口不足；北京、上海、浙江和寧夏的物力資源集聚度與人口集聚度比值小于1，人力資源集聚度與人口集聚度比值均大于1；黑龍江除了床位數相對人口較為充足，其他指標均未達標；西南和西北地區的衛生資源按人口配置較為良好，見表2。

表2 衛生資源集聚度與人口集聚度比值

2.3 按經濟配置的衛生資源集聚度分析

HRADi/PADi小于1的都是較發達地區，有北京、天津、上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖北、廣東和重慶10個地區，東北、西南和西北的經濟集聚度較為良好，見表3。

表3 衛生資源集聚度與經濟集聚度比值

3 結論與討論

表1顯示，我國各省(自治區、直轄市)整體資源集聚度變化幅度較大，由0.01(西藏的注冊護士)變動到31.94(上海的注冊護士)，這與我國的貧富差距、人口集聚實際情況有關。2019年，衛生資源集聚度低于1的有內蒙古、黑龍江、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏、新疆，可見欠發達地區的衛生資源可及性仍然較差[6]。從省份的區域劃分來看，西北和西南的HRADi較低，表明西部地區的衛生資源配置依舊比較匱乏，其中西藏最為明顯，各衛生資源指標集聚度僅約為0.02。衛生資源集聚度最優為上海市，衛生機構集聚度為8.49，其余指標集聚度均在25～31。其次為北京，各衛生指標的集聚度在5～15，表明上海和北京的衛生資源較為集中，從地理層面顯得相對過剩。總體上看，我國各地衛生資源集聚度差異較大，華東和中南2個地帶的衛生資源可及性較為良好。

衛生資源集聚度與人口集聚度比值低于1的有天津、安徽、福建、廣東、廣西和海南，說明這6個地區的衛生資源人口可及性較差。北京、上海和浙江主要在于衛生機構和床位數的物力資源相對人口配置不足，西藏則是衛生機構配置充足，床位數、衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士的相對人口配置不足，尤其是注冊護士的HRADi/PADi比值僅為0.54，遠小于1。可見西藏硬件資源配置較為充足，軟件資源配置較差。究其原因，新醫改以來，國家和自治區政府增加了對衛生事業的投入，機構數等物力資源的增加較容易見效[7]，而人力資源仍然是衛生發展的主要桎梏。

表3顯示，衛生資源按照經濟配置的合理性較差的有北京、天津、上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖北、廣東、重慶等發達地區，其中醫療機構數的配置中上海和北京尤其低，僅分別為0.14和0.28。西部地區的經濟可及度較為良好。

4 對策及建議

4.1 鼓勵社會辦醫，優化地理合理性

衛生資源的地理布局合理性直接影響群眾就醫的便捷度，對于地勢復雜的地區而言，“地向性”指標對其就醫便捷度的影響更大，偏遠、廣袤的山區居民衛生資源可及度較低，就醫及時性差、便捷度低。

本次研究中，地理可及性不合理程度由大到小排列的地區為西藏>青海>新疆>內蒙古>甘肅>黑龍江>寧夏>云南，可見地理和氣候情況越復雜的地區，衛生資源的地理可及度越差，這與李麗清等人的研究結果相似[8]。西藏、青海等地區地貌復雜，氣候類型多變，海拔高、空氣稀薄、日溫差大，例如西藏具有“一山有四季，十里不同天”的奇特氣候，在此大面積不適合人類居住的環境下，人群密集度小，衛生資源地理可及度低，工作條件和個人發展空間條件都劣于其他發達地區[9]，衛生人才難以留住。針對這些地區的困難和特點，應當繼續加大財政投入、完善人才引進機制，優化基層醫務人員晉升機制。

國家應鼓勵和支持社會力量深入欠發達地區服務領域，加快打造一批具有競爭力的品牌服務機構[10]，審批應減盡減、清理妨礙公平競爭的問題[11]；充分調動社會辦醫參與醫療聯合體的積極性，鼓勵社會力量醫療機構參加醫聯體[12]，加快社會辦醫與公立體系醫療機構分工合作，共同促進完善分級診療體質機制；不斷優化社會辦醫發展環境，提高社會辦醫在總體醫療服務市場中的所占比重，擴大社會辦醫的覆蓋范圍和服務內容，出具傾斜政策鼓勵社會辦醫向欠發達、地理可及性不合理地區發展。

4.2 層級定位，優化人口合理性

人口可及性差的北京、天津和浙江主要是衛生機構數和床位數的人口可及性不合理，其余的指標均較為合理，折射出發達地區較好的待遇和更大的發展空間讓其衛生人才配置較為充裕，但應依據人力資源的實際情況適當增加機構數和床位數。西藏的機構數指標相對于人口可及性而言較為充裕，其余指標均未達標，提示國家對西藏的衛生人才引進問題依舊亟待解決。表2顯示，衛生人才短缺地區多為欠發達地區，針對欠發達地區衛生人才短缺風險，制訂相應人才傾斜政策，優化基層醫務人員晉升通道，對不同層次的人才分別給予不同的中長期激勵機制，增強欠發達地區員工的獲得感。推進多點執業政策，推動人才下沉，提高人才流動性。與發達國家相比，2010-2018年，中國每萬人口醫師數為19.8人，德國、意大利、英國、美國的每萬人口醫師數分別為42.5人、39.8人、28.1人、26.1人[13]，我國仍需加大對醫療衛生人力資源的培養。

與孔凡玲等人的研究結果相似[14]，其他條件相同的情況下，人口基數越大，衛生服務需求量越大。為此，應當加快人口密集度大的地區如北京、天津、廣東的同城分級診療網絡建設，多個省區形成“橫向成片、縱向成網”的醫療機構布局，提高區域內資源配置效率及共享程度，加快醫院配置的優化和患者就診的便利化。加快推進線上線下一體化的醫療服務模式，加快推進互聯網醫院、臨床信息化、全面云化的信息發展戰略，加快互聯網智慧醫院的建設，尤其疫情期間更彰顯出了互聯網醫療的重要性。推進網上掛號、在線繳費、網上咨詢、網上科普、線上復診、查詢報告等可操作性較強的互聯網就醫項目，使患者更加方便、快捷、舒適就診。

優化人口合理性，需將衛生機構層級定位，加強國家醫學中心、區域醫療中心等基地建設，逐步形成國家醫學中心—國家區域醫療中心(區域醫療中心)—省級醫院—地市級醫院—縣級醫院—基層醫療機構的明確分級定位。城鄉分開，逐步實現縣級醫院綜合服務能力的國家標準要求[15]，最終實現大病不出縣的目標。

4.3 按需供給，優化經濟合理性

衛生資源集聚度與經濟集聚度的比值小于1的地區提示，衛生資源相對于GDP配置不合理。孔凡玲等人的研究表明[14]，醫療服務需求與當地GDP呈正相關態勢，經濟水平是影響群眾就醫意愿、就醫能力和就醫地點的重要因素。針對北京、上海等發達地區的衛生服務資源配置應當考慮兩點：一是經濟收入影響醫療服務需求彈性的人群，即高收入、富裕人群，他們更愿意在高質量的醫療衛生服務上進行投資；二是經濟條件不影響醫療服務需求彈性的人群，即貧困人群，經濟收入在一定范圍內的提高對醫療服務需求不產生邊際效應，收入的增加被更多地利用于基本生活物資上而非更優質的醫療服務，其醫療服務需求缺乏彈性。衛生決策者在對醫療衛生資源進行配置時，應當分析當地醫療服務增加的社會經濟發展因素，充分考慮同一地區不同群體的醫療衛生需求差異，構建不同醫療消費層級，滿足不同層次人群醫療服務需求。對于高收入人群，積極開展個性化的高端服務，優化診療流程，提高品質標準，加快頂尖醫院的一院多區的空間布局建設，滿足高端醫療服務需求人群的診療需要；對于低收入人群，加快打通基層醫保，方便基層社區就診。