我國長期照護(hù)保險籌資模式的實踐反思與制度走向

何 平

(武漢理工大學(xué)法學(xué)與人文社會學(xué)院，湖北 武漢 430070)

伴隨社會經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的不斷革新，人口平均預(yù)期壽命逐漸延長，然則由于社會觀念的轉(zhuǎn)變，使得生育率不斷降低，從而導(dǎo)致老年人口占總?cè)丝诘谋戎厝找嫣岣摺?jù)第七次全國人口普查顯示，60歲及以上人口為26,402萬人，占18.70%，其中，65歲及以上人口為19,064萬人，占13.50%[1]。預(yù)計至2050年，我國60歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤龑⑦_(dá)到29.9%的高水平[2]。隨著老齡化速度加快，失能半失能老年人的長期照護(hù)問題將日漸突出[3]。

目前，我國已在15個地市開展了長期照護(hù)保險制度試點，尋求能解決老年人照護(hù)問題的有效機制。長期照護(hù)制度主要涉及籌資模式、服務(wù)給付和人才培養(yǎng)等問題，其中籌資模式作為長期照護(hù)保險制度實行的第一要義，在試點過程中雖取得一定成效，但也存在諸多問題。本文通過對我國現(xiàn)行長期照護(hù)保險制度在各地的籌資模式進(jìn)行分析，探究其在實踐過程中出現(xiàn)的問題，以期為我國長期照護(hù)保險籌資模式的制度走向提供參考。

1 我國長期照護(hù)保險籌資模式適用現(xiàn)狀

目前我國對于長期照護(hù)保險的籌資模式大致分為3種觀點：商業(yè)保險類型、社會保險類型以及社會救助類型。隨著《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(下文簡稱《指導(dǎo)意見》)的出臺，我國長期照護(hù)保險制度的籌資模式主要確定為構(gòu)建覆蓋全國范圍的長期照護(hù)社會保險體系，使用對低收入老年人的長期照護(hù)津貼制度以及對高收入人群的長期照護(hù)商業(yè)保險制度雙軌并行的方法[4]。各試點籌資模式詳見表1。

表1 試點地區(qū)長期護(hù)理保險制度籌資機關(guān)、籌資渠道及標(biāo)準(zhǔn)

續(xù)表1

通過上表可以看出，各試點城市在籌資模式制定方面基本遵循《指導(dǎo)意見》中關(guān)于籌資方面的要求，但在各試點城市實際出臺的實施方案中有一些出入。

1.1 在籌資機關(guān)的確定方面

可將各試點城市大致分為3類：第一類由市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)資金籌集工作，主要試點城市為廣州、邢臺、承德、長春、寧波、上饒、齊齊哈爾、南通、蘇州。第二類由各級社保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)籌資工作，包括青島、重慶、成都、石河子、東營、克拉瑪依。第三類并未將籌資管理工作分配給社保或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，而是另辟蹊徑，如：北京市海淀區(qū)未將籌資的主體責(zé)任確定于某一國家機關(guān)，而是讓渡于商業(yè)保險公司；上海由市社會保險事業(yè)管理中心和市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心分別管理；安慶則獨立設(shè)立長護(hù)保險經(jīng)辦機構(gòu)以完成資金籌集工作；荊門直接通過各縣(市、區(qū))人民政府(管委會)負(fù)責(zé)資金籌備任務(wù)。

1.2 在保障對象方面

鑒于《指導(dǎo)意見》中提到長期護(hù)理保險制度原則上主要覆蓋職工醫(yī)保參保人群，所以可將保障對象分為兩類：第一類只涵蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員或只涵蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，承德、齊齊哈爾、上饒、廣州、重慶、成都、寧波、安慶的保障對象限定為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，而東營則將保障對象限定在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員中。第二類除了包含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員之外，還將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人納入保障對象范疇，有長春、上海、南通、蘇州、青島、荊門、石河子、北京市海淀區(qū)、克拉瑪依、邢臺；其中，上海市及克拉瑪依市還對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人進(jìn)行年齡的限定，即只有60周歲及以上的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人才能加入長期照護(hù)保險。

1.3 在籌資渠道及籌資標(biāo)準(zhǔn)方面

籌資渠道可按照籌資對象的多寡劃分為單一籌資類型和多元籌資類型。單一籌資類型主要從醫(yī)保基金按一定比例從統(tǒng)籌基金結(jié)余賬戶進(jìn)行劃撥，相關(guān)城市有長春、寧波、青島、廣州。多元籌資類型中至少包含醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、個人繳費、單位繳費、政府財政補助、社會捐助中的兩種，承德、齊齊哈爾、安慶、上饒、重慶、上海、南通、蘇州、荊門、成都、石河子、東營、北京市海淀區(qū)、克拉瑪依、邢臺均為該籌資類型。

就籌資標(biāo)準(zhǔn)而言，各試點城市可將其分為定額籌資和定比籌資兩類，定比籌資為試點地區(qū)規(guī)章中確定的以職工醫(yī)保繳費基數(shù)或上年度居民人均可支配收入為基數(shù)，按照一定比例確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，主要城市有長春、寧波、青島、承德、荊門、成都、克拉瑪依，由于上述地區(qū)相關(guān)基數(shù)的數(shù)值無法獲取，致使其人均籌資標(biāo)準(zhǔn)尚無法測算[5]。定額籌資是各試點城市的規(guī)章中明確規(guī)定各繳費主體應(yīng)承擔(dān)的具體繳費額度的責(zé)任，適用城市包括廣州、齊齊哈爾、安慶、上饒、重慶、南通、蘇州、石河子、東營、北京市海淀區(qū)、邢臺，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參差不齊，試點各地的繳費額度差距較大，在個人繳費上顯示的差異最為明顯，如東營重度失能三級的參保人繳費額是安慶市參保人繳費額的180倍。

2 我國長期照護(hù)保險籌資模式的實踐反思

經(jīng)過對各試點城市長期照護(hù)保險籌資模式對比，雖然各試點城市的籌資模式均基本參照《指導(dǎo)意見》中的規(guī)定，但各地實施方案在制度內(nèi)容設(shè)計與制度實踐中仍存在一定問題。

2.1 制度設(shè)計問題

2.1.1 規(guī)則制定權(quán)主體身份缺位

長期照護(hù)保險制度的制定主體為人力資源和社會保障部(以下簡稱“人社部”)，其法律效力為部門規(guī)章，而具體的實施方案是由各地政府出臺相應(yīng)的地方政府規(guī)章確定。《中國人民國內(nèi)共和國立法法》第八十二條指出，部門規(guī)章與地方政府規(guī)章之間具有同等效力，由此可以看出人社部發(fā)布的《指導(dǎo)意見》和各地政府出臺的《實施方案》為同一法律層級。由于兩者法律層級相同，人社部辦公廳發(fā)布的《指導(dǎo)意見》中表明地區(qū)人力資源社會保障部門要在當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)下，按照指導(dǎo)意見要求、協(xié)調(diào)相關(guān)部門、推動工作落實，所以在籌資規(guī)則制定權(quán)限上，人社部將其下放于地方政府，使得地方政府在制定《實施方案》時對籌資機關(guān)的確定存在較大的操作空間，導(dǎo)致各試點城市在籌資機關(guān)的確定上存在較大差異。

規(guī)則制定權(quán)主體身份缺失的具體表現(xiàn)在各試點地區(qū)對籌資機關(guān)的權(quán)責(zé)劃分千差萬別。由于《指導(dǎo)意見》規(guī)定，籌資方式主要以劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率為主，故而大部分試點城市在實施方案中以醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為主要籌資機關(guān)。但也有幾個試點城市對于籌資機關(guān)的認(rèn)定上獨樹一幟，如：安慶獨立設(shè)定長護(hù)保險經(jīng)辦機構(gòu)以完成資金籌集工作，但對于具體的長期照護(hù)保險經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)職責(zé)確定不甚明朗；荊門則直接是由各級人民政府(管委會)負(fù)責(zé)資金籌備的任務(wù)，權(quán)責(zé)劃分過于籠統(tǒng)，在實際操作中恐會出現(xiàn)籌資效率低下的問題。長期照護(hù)保險制度作為一種利益主體多元、多方參與、面向全國社會保障制度，其資金籌措為該制度的核心之所在，所以在籌資機關(guān)定位方面更需謹(jǐn)慎。由于規(guī)則制定權(quán)主體地位的缺失，使得各試點城市在籌資機關(guān)的設(shè)定上都放眼于當(dāng)?shù)氐穆毮懿块T，并沒有將其定位于一個具有全國統(tǒng)籌性的職能部門之中。伴隨我國老齡化程度不斷加深，長期照護(hù)保險制度的適用在今后必將在全國范圍普及，若沒有通過以法律的形式確定下來的規(guī)則制定權(quán)主體，缺失統(tǒng)一的籌資機關(guān)來行使相應(yīng)的執(zhí)行權(quán)，將會導(dǎo)致長期照護(hù)制度在初始階段步履維艱、難于落地。

2.1.2 籌資激勵機制弱化

長期照護(hù)保險制度的試點城市中，籌資激勵機制只有少數(shù)幾個試點地區(qū)且只針對個人籌資方面有所涉及，相關(guān)城市為荊門、成都、石河子。該試點地區(qū)激勵機制也大致相同，主要為通過繳費年度的累計，對個人繳費進(jìn)行一定比例減免，亦或在后續(xù)服務(wù)供給上提高待遇水平。相較于全部試點城市，絕大部分試點城市并沒有對籌資激勵機制的考量。在籌資渠道中含有單位繳費的相應(yīng)試點城市，繳費主體大多為國企、事業(yè)單位以及部分集體企業(yè)，就民營企業(yè)而言，為了降低企業(yè)人力資源成本，絕大多數(shù)企業(yè)在進(jìn)行長期照護(hù)保險繳費過程中，要么刻意降低繳費基數(shù)，要么直接不參與長期照護(hù)保險制度。對于個體工商戶和其他靈活就業(yè)人員，為使自身勞動力有效變現(xiàn)，也不愿繳交長期照護(hù)保險費。民營企業(yè)和個體工商戶等本身是以盈利為目的，繳納過高比例的長期照護(hù)保險費的積極性也不高。在我國各類企業(yè)的社會保險繳費額度及比例本已過高的情形下，再令企業(yè)繳納較高比例的長期照護(hù)保險費無疑會增加企業(yè)的負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)企業(yè)采取各種尋租行為規(guī)避社會保險費的支出[6]。這從側(cè)面反映出在長期照護(hù)保險的籌資模式中缺乏有效的籌資激勵機制，想要確保長期照護(hù)保險在單位籌資方面順利進(jìn)行，就應(yīng)制定相應(yīng)籌資激勵機制，不僅面對單位籌資主體，在社會團(tuán)體籌資方面也應(yīng)有所激勵，從而實現(xiàn)籌資渠道的多元化發(fā)展。

2.2 制度實踐問題

在制度實踐方面存在的主要問題為籌資渠道范圍界定相對困難。縱觀各試點城市籌資狀況，其籌資渠道界定環(huán)節(jié)都不盡相同。部分試點城市僅通過以醫(yī)保基金按比例從統(tǒng)籌基金結(jié)余賬戶進(jìn)行劃撥的方式籌集資金，其它試點城市雖包含個人繳費、單位繳費、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、政府財政補助、社會捐助5個方面的多元籌資渠道，但其長期照護(hù)保險的資金籌集在很大程度上仍然依附于醫(yī)療保險基金結(jié)余賬戶劃撥。

單獨依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)的試點地區(qū)主要有上海、寧波、青島、廣州和長春。《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》(以下簡稱“公報”)中醫(yī)保基金的收支情況顯示：2019年全年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入為10,005億元，同比上年增長10.9%；統(tǒng)籌基金支出7939億元，同比上年增長9.4%。由此可見，2019年醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出增速仍然較大，存在一定的可持續(xù)壓力[7]。財政部部長劉昆表示，我國醫(yī)保基金可持續(xù)性逐漸減弱，2017年部分統(tǒng)籌地區(qū)之醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字，個別統(tǒng)籌地區(qū)甚至已歷年累計赤字[8]。以上相關(guān)試點城市將長期照護(hù)保險的籌資渠道只限定于依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)的范圍內(nèi)，會更易受老齡化加劇、制度變革、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的影響，制約長期照護(hù)保險制度的實施。

適用多元籌資渠道的試點城市中，部分城市籌資渠道以個人繳費為主，其它籌資渠道為輔，如重慶、東營、北京市海淀區(qū)以及邢臺。值得注意的是在試點城市的實施方案中提及的個人繳費籌資方式并非采取個人直接按比例繳納保險費用，而是通過醫(yī)保基金個人賬戶直接劃轉(zhuǎn)的方式，如此一來該措施并未增加相關(guān)繳費主體的繳費負(fù)擔(dān)從而降低了民眾參與感，使得參保人對長期照護(hù)保險已然實施的狀態(tài)并不明晰[9]。長期照護(hù)保險作為社會保險，若在籌資過程中個人繳費比重過大，將無法兼顧效率和公平，導(dǎo)致籌資困難。在其他具有多元籌資渠道試點城市關(guān)于長期照護(hù)保險實施細(xì)則中可以看出，雖籌資渠道多元化，但相對于個人、單位、政府等出資額而言，剩余試點城市通過依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)該籌資渠道籌集資金的占比至少為30%，有些城市如蘇州依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)籌資比例更是達(dá)到總籌資額的58%。正如上文所述，縱然全國多數(shù)地區(qū)的社會醫(yī)療保險基金尚有結(jié)余，但出現(xiàn)赤字的地區(qū)層見疊出，從長遠(yuǎn)來看，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在將來能否為長期照護(hù)保險制度提供持續(xù)穩(wěn)定的籌資來源，是需要探究的問題[10]。充足而穩(wěn)定的資金是長期照護(hù)保險制度得以存續(xù)的基礎(chǔ)，而具有明確有效、持續(xù)穩(wěn)定的籌資渠道更是資金籌集問題中的重中之重。

3 我國長期照護(hù)保險籌資模式的制度走向

對長期照護(hù)保險制度近年試行現(xiàn)狀剖釋，其在籌資方面存在統(tǒng)籌層次不高、籌資主體不明確以及籌資路徑不統(tǒng)一等問題。日本、德國為較早實行長期照護(hù)保險的國家，已形成較為完備的長期照護(hù)保險制度，借鑒其制度設(shè)定中的相關(guān)經(jīng)驗，其制度的走向可以沿著以下原則進(jìn)行。

3.1 秉持法定主義原則

迄今為止，除各試點城市出臺的關(guān)于長期照護(hù)保險制度的地方規(guī)章外，我國現(xiàn)行法律制度體系中尚未頒布有關(guān)長期照護(hù)方面的專門性法律或法規(guī)。若制度沒有以法律的形式加以確定，那么其相應(yīng)的權(quán)利、義務(wù)就不能明晰，在制度的實施上就會出現(xiàn)權(quán)責(zé)分配不均等問題，影響該制度發(fā)揮其應(yīng)有的效果。對于長期照護(hù)保險制度的全面實施，首先要秉持法定主義原則。現(xiàn)行的長期照護(hù)保險制度的法律效力還停留在地方政府規(guī)章層面，由于各地的人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民物質(zhì)生活條件、醫(yī)療保障條件等各項因素差異，使各試點地區(qū)在長期照護(hù)保險制度的實行辦法中側(cè)重點有所不同。且地方政府規(guī)章法律位階較低，若長期照護(hù)保險在全國范圍施行，則達(dá)不到在全國統(tǒng)籌實施的效力。

在國外的長期照護(hù)保險制度的發(fā)展過程中，大多施行長期照護(hù)保險制度的國家秉持法定主義原則，將該制度以全國性立法的方式予以確定。日本于1963年頒布并實施了為保障老年人生活利益的《老人福利法》；在1982年頒布《老人保健法》單行法；1989年，推動制定《高齡者保健福利推動十年黃金戰(zhàn)略計劃》；1994年，日本政府又將其修訂為《新高齡者保健福利推動十年計劃》，以更有效地推動老年照護(hù)服務(wù)；2000年，日本政府頒布《護(hù)理保險法》，該法的頒布意味著日本長期照護(hù)保險制度正式成立。由此可見，日本通過統(tǒng)一立法的方式使其在全國范圍內(nèi)將權(quán)責(zé)劃分予以確定，使權(quán)利行使與責(zé)任認(rèn)定更加明確。德國作為世界上最早構(gòu)建社會保險法治的國家，在長期照護(hù)保險制度的發(fā)展方面，德國老人扶助協(xié)會首先于1974年提出關(guān)于老年疾病住院治療以及通過法定健康保險承擔(dān)費用的方案，后又經(jīng)二十多年研究，于1993年提出《對于照護(hù)需求風(fēng)險的社會保障法》草案，并于1994年正式頒布實施[11]，最終同樣在全國范圍內(nèi)以法律的形式予以確定。我國也應(yīng)通過立法的方式制定相應(yīng)的長期照護(hù)保險法，作為統(tǒng)籌長期照護(hù)保險在籌資機關(guān)認(rèn)定、服務(wù)供給、保險費給付、組織形式建構(gòu)等的相關(guān)法律依據(jù)。具體到各地市的實施期間，可經(jīng)長期照護(hù)保險法等相應(yīng)法律授權(quán)，由各地政府制定接洽的地方性法規(guī)或規(guī)章作為補充。

3.2 籌資主體機關(guān)權(quán)責(zé)厘定

我國試行的長期照護(hù)保險制度由于規(guī)則制定權(quán)的效力層級較低，致使各地區(qū)出現(xiàn)籌資機關(guān)不一致的情形，所以我國應(yīng)厘清長期照護(hù)保險規(guī)則制定權(quán)主體身份，提高統(tǒng)籌層級，明確籌資主體。我國的長期照護(hù)保險制度為新興事物，而國外一些國家如德國、日本則已實行較長時間，從日本和德國的長期照護(hù)保險制度的發(fā)展進(jìn)程來看，雖各國建構(gòu)社會長期照護(hù)保險制度的社會背景不盡相同，但在社會困境方面大同小異，均存在人口老齡化、家庭照護(hù)功能弱化以及社會醫(yī)療保險和救助體系對長期照護(hù)費用承擔(dān)的可持續(xù)性下降等問題。

就主體機關(guān)設(shè)定而言，日本市町村作為與居民關(guān)系最密切的基層組織單位，故將其設(shè)定為長期照護(hù)保險的運作主體，實行長期照護(hù)保險的相關(guān)職能，并由中央負(fù)責(zé)監(jiān)督管理市町村工作，保證長期照護(hù)保險制度的正常運行。日本中央政府在制度實行的過程中能及時調(diào)整其角色定位，通過對地方政府權(quán)責(zé)的彈性調(diào)控以確保制度的持續(xù)性運行。我國在實行長期照護(hù)保險過程中，可借鑒日本這種張弛有度的央、地關(guān)系。同時日本在最新改革中再次提高了統(tǒng)籌層次，將統(tǒng)籌范圍擴大到省一級，有效避免了部分地方照護(hù)保險基金失衡的問題[12]。我國可參考日本籌資機關(guān)的設(shè)定進(jìn)路，從日本的長期照護(hù)籌資機關(guān)的設(shè)定來看，最初由各地市町村負(fù)責(zé)征收、管理長期照護(hù)保險費用，審核照護(hù)等級和服務(wù)，之后通過國家層面的長期照護(hù)保險立法，將執(zhí)行主體設(shè)定在具有全國統(tǒng)籌性質(zhì)的衛(wèi)生與福利部門。日本在長期照護(hù)保險籌資機關(guān)的確定中，經(jīng)過不斷的改善逐步將執(zhí)行主體由基層市町村形式職能統(tǒng)一擴大到省一級范圍統(tǒng)籌，避免了各地執(zhí)行過程中出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一以及分配不公平的現(xiàn)象。

在德國長期照護(hù)保險的主要執(zhí)行管理部門為聯(lián)邦勞工部，負(fù)責(zé)指導(dǎo)長期照護(hù)保險的政策方向并對制度運營方式進(jìn)行管理。在長期照護(hù)保險服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的提供與完善上主要由聯(lián)邦政府和州政府負(fù)責(zé)，并對服務(wù)效率以及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全面有效的監(jiān)管。長期照護(hù)保險制度的具體運營方面由長期照護(hù)保險基金和商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)，主要包括保險費用收繳、參保資質(zhì)審核、與服務(wù)供給方協(xié)商費用以及保險服務(wù)給付等[13]。在長期照護(hù)保險制度的執(zhí)行中，德國同樣是將制度執(zhí)行管理權(quán)限統(tǒng)一歸入國家層面的一特定部門，即聯(lián)邦勞工部。由此看出德國對于長期照護(hù)保險制度是由聯(lián)邦勞工部統(tǒng)籌實施，對于資金籌集同樣是將權(quán)力分配給特定機構(gòu)。該模式有利于提高執(zhí)行效率，對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題有明確的主體進(jìn)行處理，杜絕了執(zhí)行主體不明、權(quán)力分配混亂的局面。

就我國長期照護(hù)保險的籌資機關(guān)設(shè)定而言，目前大多試點城市籌資主要依靠從醫(yī)保基金按一定比例從統(tǒng)籌基金結(jié)余賬戶進(jìn)行劃撥，從長期照護(hù)保險的發(fā)展速度與需求來看，今后其必定成為與醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、失業(yè)保險及工傷保險并列的第五大社會險種，所以長期照護(hù)保險的資金籌資主體應(yīng)與其它社會保險一致。目前由于社會保險經(jīng)辦機構(gòu)主要存在法律性質(zhì)定位不明晰，在實踐中將其定位為行政機關(guān)還是事業(yè)單位并不明確，而且職責(zé)制定模糊，存在具體職責(zé)是否包括社會保險費的征收和社會保險基金的管理的問題[14]。在《國稅地稅征管體制改革方案》中社保費的征收權(quán)已由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)移至稅收機關(guān)，所以長期照護(hù)保險的資金籌集權(quán)能也應(yīng)從社保經(jīng)辦機構(gòu)變更為稅收機關(guān)實施。稅收機關(guān)作為國務(wù)院的直屬行政機關(guān)，在內(nèi)部實行處垂管理機制，使得稅收機關(guān)在法律性質(zhì)定位、相關(guān)職責(zé)確定以及統(tǒng)籌層次提高方面都較完美地契合了長期照護(hù)保險在籌資機關(guān)上的定位。

3.3 選擇統(tǒng)一籌資路徑

籌資渠道方面，日本長期照護(hù)保險的資金由社會保險和稅收共同籌集，在模式上按社會保險的原則運行。在保費的征收上，其根據(jù)年齡層次的劃分，將受保人分為第一號受保人(65周歲及以上的老年人)和第二號受保人(40周歲到64周歲之間參加醫(yī)療保險的人)。第一號受保人的保險費是根據(jù)服務(wù)基礎(chǔ)的整備狀況及服務(wù)利用的預(yù)計，為各保險人分別設(shè)定。第二號受保人是通過各醫(yī)療保險人在全國范圍計算第二受保人人均保險費用，根據(jù)受保人數(shù)量繳納金額來征收保險費。其中老年人的保險費繳費比率為22.0%，年輕人的保險費同醫(yī)療保險一樣主要由單位、國家交付，占比28.0%，在公費(稅收)部分，由國家承擔(dān)25.0%，都道府縣承擔(dān)12.5%，市町村承擔(dān)12.5%。可以看出日本長期照護(hù)保險的籌資渠道，并非面向單一的主體籌資，而是將籌資渠道拓展到國家、都道府縣、市町村以及個人等各個層級，并根據(jù)各籌資主體的性質(zhì)分?jǐn)偦I資比重，避免了由單一主體負(fù)擔(dān)壓力過大影響制度的執(zhí)行。

德國長期照護(hù)保險一般為社會保險模式，其中另含社會保險與強制性商業(yè)保險相結(jié)合的模式。其長期照護(hù)保險的資金來源主要包括雇主與雇員按比例繳納以及政府財政補貼，據(jù)現(xiàn)行法案規(guī)定，自2017年起，德國央行每年提取參保人繳費的0.2%用于提高長期照護(hù)保險待遇，0.1%用于建立長期照護(hù)儲備基金[15]。德國的長期照護(hù)保險作為一種強制保險，強制性在于對收入水平低于強制醫(yī)療門檻的人必須參保，對工作不屬于社會保障范疇的個體，雖可不參保長期照護(hù)社會保險，但是必須購買相應(yīng)的長期照護(hù)商業(yè)保險。德國的長期照護(hù)保險籌資模式通過國家的財政補貼以及雇主與雇員的繳費相結(jié)合，涵蓋政府、單位、個人等多方籌資主體，且在籌資分配比例上更強調(diào)了國家財政的作用，這也同樣避免了太過依賴單方出資而導(dǎo)致籌資主體收支不平衡的問題。其中德國長期照護(hù)保險還將參保人的保費繳納通過對有無子女進(jìn)行劃分，更加細(xì)化了保費承擔(dān)比例。

由上述德、日籌資路徑來看，在長期照護(hù)保險籌資渠道的選擇上，實行多元化、多層次的籌資渠道的有效性毋庸置疑。首先，長期照護(hù)保險籌資責(zé)任應(yīng)由國家主導(dǎo)并兜底，在政府財政補助方面，應(yīng)占總籌資額度的三分之一以上。同時可以借鑒日本政府在該方面的經(jīng)驗，將以政府為主體的籌資按照由中央到地方按比例分擔(dān)。地方政府同國家一起執(zhí)行其政府職能，積極承擔(dān)起相應(yīng)的社會責(zé)任。在各地經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)展不平衡的狀態(tài)下，國家可按照其現(xiàn)實狀況規(guī)定相應(yīng)的財政補貼比例，從而更加靈活地處理籌資比例分配問題。其次，我國國有企業(yè)作為一種具有中國特色的組織形式，其企業(yè)性質(zhì)為全民所有制企業(yè)，企業(yè)的生產(chǎn)資料歸全體人民共同所有。所以國有企業(yè)也應(yīng)作為一類籌資主體，通過提取一定比例的企業(yè)營收的方式，同政府財政補助一起納入長期照護(hù)保險的籌資范疇。最后，就用人單位而言，我國應(yīng)按一定比例降低醫(yī)保劃撥在長期照護(hù)保險籌資中的占比，同時降低單位的繳費標(biāo)準(zhǔn)。對于多層次的籌資渠道可以按照城鎮(zhèn)職工長期照護(hù)保險主要采用個人繳費、單位繳費、政府財政補助以及福彩公益金劃轉(zhuǎn)的多元籌資模式；對于城鄉(xiāng)居民長期照護(hù)保險可采取個人繳費、政府財政補助及社會捐助的籌資模式。