問(wèn)題導(dǎo)向模式下護(hù)理干預(yù)在重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷中的應(yīng)用

劉艷玲

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院急診科 鶴壁 458000）

壓力性損傷為重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者常見(jiàn)并發(fā)癥，由局部組織長(zhǎng)期壓迫，引起缺血缺氧所致，具有遷延不愈的特點(diǎn)，增加患者痛苦，并可引發(fā)敗血癥等嚴(yán)重后果[1]。研究指出，明確壓力性損傷危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防壓力性損傷發(fā)生、減輕患者痛苦意義重大[2]。問(wèn)題導(dǎo)向模式下的護(hù)理干預(yù)通過(guò)整理臨床護(hù)理工作患者亟待解決的問(wèn)題，分析危險(xiǎn)因素，進(jìn)而采取針對(duì)性的預(yù)防措施，可有效提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。本研究探討問(wèn)題導(dǎo)向模式下的護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2019年8月我院收治的重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者64例為研究對(duì)象，根據(jù)入院順序分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各32例。對(duì)照組女12例，男20例；年齡35～74歲，平均年齡（54.39±8.46）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（22.53±1.89）kg/m2；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分6～8分，平均（6.85±0.39）分；受傷原因：交通意外15例，高空墜落8例，暴力打擊5例，摔傷4例。觀(guān)察組女11例，男21例；年齡34～76歲，平均年齡（55.17±9.04）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（22.71±2.04）kg/m2；GCS評(píng)分6～8分，平均（6.91±0.43）分；受傷原因：交通意外17例，高空墜落7例，暴力打擊4例，摔傷4例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、GCS評(píng)分、受傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）明確顱腦損傷，GCS≤8分；（2）循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定；（3）患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（2）存在胸腔或腹腔大出血征象；（3）伴其他重要臟器損害；（4）有疾病腦血管病病史；（5）有精神病史。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測(cè)、定時(shí)翻身、保持皮膚清潔干燥等。

1.3.2 觀(guān)察組于對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施問(wèn)題導(dǎo)向模式下的護(hù)理干預(yù)。（1）問(wèn)題評(píng)估。重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者局部組織承受持續(xù)性壓力、體位關(guān)系所產(chǎn)生的剪切力加上床褥皺褶不平、移動(dòng)患者等多種原因使局部皮膚與床褥形成的摩擦力，易導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生；重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者伴不同程度的吞咽功能障礙，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮下脂肪組織變薄，無(wú)法良好地保護(hù)皮下組織，誘發(fā)壓力性損傷；排泄物刺激和局部皮膚潮濕也極易誘發(fā)壓力性損傷。（2）具體措施。要求家屬參加壓瘡預(yù)防的健康教育，并配合護(hù)理工作。采用Braden評(píng)估表對(duì)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，≥15分為低危，翻身1次/2 h，13～14分為中危，翻身1次/2 h，并使用海綿床墊，≤12分為高危，翻身1次/h，并使用氣墊床，翻身時(shí)避免使用扯、拉、拖等動(dòng)作，保證動(dòng)作輕緩，防止皮膚與床褥發(fā)生摩擦。準(zhǔn)備100 cm×80 cm純棉布袋，裝入干燥油菜籽（約8 kg），放于患者肩胛至臀部位置。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼食物以牛奶、豆?jié){、骨頭湯、蔬菜汁、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑等為主，溫度控制在45℃左右，以促進(jìn)蛋白質(zhì)吸收。增加護(hù)理巡視，做到勤觀(guān)察、勤翻身、勤擦洗等。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)（1）壓力性損傷發(fā)生率。皮膚完整，指壓不變白的紅斑為1期；部分皮層缺失，真皮層暴露為2期；全皮層缺失為3期；全層皮膚及組織缺失為4期。（2）壓力性損傷面積。（3）干預(yù)前后Braden量表評(píng)分。Braden量表用于壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越大。評(píng)分范圍為6～23分，15～18分、13～14分、10～12分、10分以下分別表示輕度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)、極度危險(xiǎn)。（4）家屬滿(mǎn)意度及投訴率。滿(mǎn)意度以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度量表（NSNS）對(duì)兩組護(hù)理總滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、一般、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意，將滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意計(jì)入總滿(mǎn)意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生率對(duì)比觀(guān)察組壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組壓力性損傷發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組壓力性損傷面積對(duì)比觀(guān)察組壓力性損傷面積（4.87±1.48）cm2，對(duì)照組壓力性損傷面積（7.49±2.13）cm2。觀(guān)察組壓力性損傷面積小于對(duì)照組（t=5.714，P＜0.01）。

2.3 兩組Braden評(píng)分對(duì)比干預(yù)前兩組Braden評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后觀(guān)察組Braden評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組Braden評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組Braden評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n觀(guān)察組對(duì)照組32 32 8.654 2.773＜0.01 0.007 t P干預(yù)前 干預(yù)后 t P 13.18±2.05 12.69±1.84 1.006 0.318 18.02±2.41 14.13±2.29 6.619＜0.01

2.4 兩組家屬滿(mǎn)意度及投訴率對(duì)比觀(guān)察組家屬總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，投訴率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組家屬滿(mǎn)意度及投訴率對(duì)比[例（%）]

3 討論

壓力性損傷可導(dǎo)致受壓組織缺血、缺氧，皮膚彈性降低，發(fā)生潰瘍、水泡等變化。重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者由于失去自主意識(shí)，無(wú)法自主變動(dòng)體位，為壓力性損傷高危人群。有研究認(rèn)為，壓力性損傷應(yīng)以預(yù)防為主，治療為輔[3～4]。而常規(guī)護(hù)理多依賴(lài)以往經(jīng)驗(yàn)，且缺乏詳細(xì)指導(dǎo)，難以達(dá)到預(yù)防壓力性損傷的效果。

問(wèn)題導(dǎo)向模式下的護(hù)理干預(yù)通過(guò)整理、歸納引發(fā)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，開(kāi)展針對(duì)性、科學(xué)性、系統(tǒng)性、全面性的護(hù)理干預(yù)。Braden評(píng)估表可預(yù)測(cè)壓力性損傷危險(xiǎn)程度，紀(jì)京緒等[5]研究表明，采用Braden量表進(jìn)行分級(jí)界定，實(shí)施分級(jí)護(hù)理，可有效降低長(zhǎng)期臥床患者壓力性損傷發(fā)生率。研究證實(shí)，局部皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良等為壓力性損傷重要危險(xiǎn)因素[6]。本研究采用Braden評(píng)估表對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，并強(qiáng)化對(duì)家屬的健康教育，要求其配合護(hù)理工作，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及局部皮膚護(hù)理。常規(guī)防壓用多采用海綿墊、氣墊等，本研究以油菜籽填充為鋪墊，純棉布袋吸濕效果好，能保持局部皮膚干燥，油菜籽滾動(dòng)性好，可有效減輕局部壓力，以達(dá)到預(yù)防效果最大化。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組壓力性損傷發(fā)生率、壓力性損傷面積低于對(duì)照組，干預(yù)后觀(guān)察組Braden評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明問(wèn)題導(dǎo)向模式下的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者，可減少壓力性損傷危險(xiǎn)因素，降低壓力性損傷發(fā)生率及壓力性損傷面積。結(jié)果還顯示，觀(guān)察組家屬總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，投訴率低于對(duì)照組（P＜0.05）。投訴的主要原因在于壓力性損傷發(fā)生及遷延不愈。因此，問(wèn)題導(dǎo)向模式下的護(hù)理干預(yù)降低患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，利于提高家屬總滿(mǎn)意度。

綜上可知，問(wèn)題導(dǎo)向模式下的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者，可降低壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高家屬滿(mǎn)意度。