階梯減壓式去骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者神經功能及并發癥的影響

郝素芳 汪平

（河南省輝縣市人民醫院 輝縣 453600）

顱腦損傷主要是指因外力作用造成的頭部受損，可分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷三種類型。顱腦損傷發生后，再次出現昏迷或患者昏迷時間超過6 h稱之為重型顱腦損傷，具有較高的死亡率及致殘率，若不能及時給予合理的治療方式，可對患者生命安全構成較大威脅[1～2]。去骨瓣減壓術是臨床治療該病常用術式，可有效增加搶救成功率，但可引發急性腦膨出等并發癥，進一步提高致殘與致死風險，降低預后效果[3]。本研究探討重型顱腦損傷患者采用階梯減壓式去骨瓣減壓術治療的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月～2018年3月輝縣市人民醫院接收的重型顱腦損傷患者86例，依據隨機數字表法分成對照組和觀察組，各43例。對照組女17例，男26例；致傷原因：交通事故27例，打擊傷6例，墜落傷10例；年齡23～60歲，平均（42.78±2.51）歲。觀察組女16例，男27例；致傷原因：交通事故23例，打擊傷7例，墜落傷13例；年齡21～62歲，平均（43.61±2.27）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準納入標準：符合《現代顱腦損傷學》[4]中相關規定，經腦部CT檢查確診者；滿足手術相應指征，且擇期行手術治療者；入院時格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分3～8分者；簽署知情同意書。排除標準：存在心腦血管疾病史者；凝血功能障礙，存在腦疝者；存在單純硬腦膜外血腫、顱后窩血腫者；肝腎功能異常者；無法進行常規隨訪者。

1.3 治療方法對照組予以傳統標準大骨瓣減壓術治療，將骨瓣去除后，迅速剪開硬腦膜，并清除顱內失活腦組織及血腫，若顱內壓無法得到有效控制，應將額葉或顳葉非功能區的腦組織切除，之后減張修補縫合硬腦膜，并將硬腦膜下引流管置于顱底，閉合顱腦。觀察組實施階梯減壓式去骨瓣減壓術，步驟如下：作一切口于額顳頂部，切開頭皮全層，實施止血處理，皮瓣、骨膜分別予以分離、剝離處理。鉆孔鋸骨，去除骨瓣，采用咬骨鉗將蝶骨脊中外側進行咬除，降低壓力；予以呋塞米注射液（國藥準字H32021067）40～80 mg、20%甘露醇注射液（國藥準字H21020210）250 ml，靜脈滴注。作一小孔于藍色硬膜外區域，將顱內血腫、腦脊液實施控制性釋放。骨窗壓力減弱后，對硬腦膜采用放射狀剪開，并清理顱內血腫與失活的腦組織。若實施以上處理后，患者腦組織搏動不明顯或搏動現象較為薄弱，需將顱中窩底充分顯露，將顳葉進行上抬處理，根據患者實際情況，予以天幕切開，復位腦疝。若患者顱內壓控制不理想，其操作步驟與對照組相同，最后進行關顱處理。

1.4 觀察指標術前1 d、術后6個月采用隨訪或復診的方式，評估患者神經功能、日常生活能力，記錄術后并發癥發生情況。（1）神經功能：采用神經行為認知狀態檢查表（NCSE）評估，其包括意識程度、定向能力、專注能力、語言能力、結構組織能力、記憶能力、計算能力、推理能力8個方面，分值與其神經功能呈正相關；（2）日常生活能力：采用Barthel指數評估，其包括穿衣、如廁、進食、修飾、洗澡、床椅轉移、控制小便、控制大便、上下樓梯、行走10個方面，分值0～100分，分值越高表示患者日常生活能力越強；（3）并發癥：嚴重低鈉血癥、急性腦膨出、遲發性顱內血腫、大面積腦梗死等發生情況。

1.5 統計學方法采用SPSS24.0統計學軟件處理數據，%代表計數資料，用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NCSE評分、Barthel指數評分比較術后，觀察組NCSE評分、Barthel指數較對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組NCSE評分、Barthel指數比較（分，±s）

表1 兩組NCSE評分、Barthel指數比較（分，±s）

組別 n對照組觀察組43 43 t P NCSE評分術前 術后 t P 40.67±5.36 41.85±5.93 0.968 0.336 51.36±5.87 69.35±6.42 13.561 0.000 8.819 20.634 0.000 0.000 Barthel指數術前 術后 t P 59.24±7.03 60.12±7.28 0.570 0.570 68.43±6.24 76.93±5.42 6.744 0.000 6.404 12.145 0.000 0.000

2.2 兩組并發癥發生情況比較觀察組術后并發癥發生率較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

顱腦損傷是臨床常見病，清除血腫、降低顱內壓是臨床上治療主要原則[5～6]。對于重型顱腦損傷患者，予以傳統大骨瓣減壓術治療，易受到腦血流灌注等因素的影響，造成手術過程中顱內壓突然下降，可導致遲發性顱內出血等并發癥發生，降低康復質量，延緩康復進程，故選擇一種安全有效的手術方式對促進患者康復尤為重要[5～6]。

本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組術后NCSE評分、Barthel指數較高，并發癥發生率較低，表明對重型顱腦損傷患者施以階梯減壓式去骨瓣減壓術治療效果顯著，可有效提高患者神經功能，強化其日常生活能力，減少并發癥發生。分析原因在于，階梯減壓式去骨瓣減壓術是以傳統大骨瓣減壓術為基礎，階梯式地調控顱內壓水平，最大程度上減少缺血再灌注造成損傷，進而減少并發癥發生風險[7～8]。此外，階梯減壓式去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷患者治療優勢在于：（1）對硬腦膜逐步進行剪開，可有效避免因顱內壓迅速降低而造成的腦組織顯著移位現象，有效減少并發癥發生風險；（2）手術過程中采用控制性降低顱內壓的方式，可有效保護血管與血管運動中樞，利于血管通透性下降，緩解腦腫脹情況；（3）階梯減壓可有效降低血管損傷程度，避免遲發性顱內血腫等并發癥的發生，利于預后。王星等[9]研究指出，159例重型腦損傷患者中，68例接受傳統大骨瓣減壓術為對照組，91例接受控制性階梯式減壓術為觀察組，結果顯示觀察組開始顱內減壓、手術時間、術中出血量較對照組低，恢復程度、GOS評分較對照組理想，并發癥發生率、死亡率較對照組低，表明控制性階梯式減壓術治療可有效減少重型顱腦損傷患者手術時間，降低出血量，提高患者預后。

綜上所述，階梯減壓式去骨瓣減壓術應用于重型顱腦損傷患者，可促進神經功能恢復，提高其日常生活能力，減少并發癥發生。