半夏瀉心湯化裁治療慢性咳嗽療效的Meta分析*

劉玉清 王慧新 黃成 李楊枝 張元兵

（1江西中醫藥大學2020級碩士研究生 南昌 330004；2江西中醫藥大學2018級碩士研究生 南昌 330004；3江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

慢性咳嗽就是指以干咳為關鍵癥狀，胸部攝片無實質性異常，且發病時間≥8周的病癥[1]。慢性咳嗽約占呼吸病就診人數的1/3，長時間咳嗽對患者的健康和生活都有負面影響。中醫學將慢性咳嗽歸于“咳嗽”病，《內經》認為咳嗽的發生雖然主要與肺相關，但也與五臟六腑的功能正常與否密切相關，說明引起咳嗽的原因很多且繁雜。半夏瀉心湯見于《傷寒論》，有運脾消痞、寒熱平調之用，不少學者應用本方治療慢性咳嗽取得較好療效。本文應用Meta分析方法對半夏瀉心湯化裁治療慢性咳嗽開展臨床療效評價，以期為臨床更廣泛的應用提供循證證據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻檢索本研究采用專業檢索，以“半夏瀉心湯”“咳嗽”作為檢索詞，檢索時間截至2021年2月，語種和文獻類型無限定，并根據中國知網、萬方、維普3個數據庫的不同檢索規則制定相應檢索語言。

1.2 文獻納入與排除標準（1）納入標準：依據該研究所處年份的最新咳嗽指南中的有關標準，診斷為慢性咳嗽的病例；所納入研究不限定盲法的使用，但須有隨機生成方法或提及隨機；所納入文獻應以評價半夏瀉心湯臨床療效為目的且嚴格限定干預措施，試驗組以半夏瀉心湯為主要治療方案，可常規使用西藥，對照組除不得使用半夏瀉心湯外無其他限制，均不限定治療周期。（2）排除標準：隨機生成方法不嚴謹及設計、操作、統計不恰當的研究；重復多次發表的文獻；診斷標準或療效標準模糊不明的文獻；試驗組干預措施不是半夏瀉心湯或除使用半夏瀉心湯外還應用其他中成藥，以及對照組干預措施含有半夏瀉心湯的文獻；綜述、病例報道、動物科學實驗等非隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial,RCT）相關文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取由2位中醫師獨立將檢索所得文獻運用Note Express軟件去重，然后翻閱篇關摘進行首次篩檢；對于首次篩檢所得文獻須通篇審閱，依據文獻納入與排除標準選取研究文獻；最后提取相關研究數據。若此間有異議則由主任中醫師共同商討處理。見表1。

表1 本研究所需提取數據

1.4 文獻質量評估使用“Cochrane風險偏倚評估工具”評估納入文獻的質量，共涉及6種偏倚：選擇、實施、測量、隨訪、報告及其他偏倚。遵循判斷依據做出偏倚風險低、高、不清楚的評價，評價時應考慮對試驗結果或結論有顯著影響的偏倚，而不是任何偏倚，并要清楚任何判斷均有主觀性。若此過程中出現分歧則由主任中醫師參與協商處理。

1.5 統計學方法分析采用RevMan5.3軟件，對2篇以上（含2篇）有相同結局指標的臨床試驗研究文獻作統計學分析。見表2。

表2 統計學分析方法

2 結果

2.1 文獻檢索結果依照該檢索策略共得235篇文獻：其中中國知網63篇，萬方134篇，維普38篇，去重后得157篇，經過文獻篩檢最終得到9個RCT[2～10]，總計736個病例納入本次研究。文獻篩選流程見圖1，納入研究基本特征信息見表3。

表3 文獻基本特征信息

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質量評價結果9項研究有7項[2,4～8,10]采用了隨機數表法，2項[3,9]未言明具體方法，僅提到“隨機”兩字；9項研究中都未言明具體的分配隱藏；唯有1項[4]提到對患者實施盲法，故其可能存有實施偏倚；9項研究均未報道脫落和終止病例，預設結局指標均報道完成。見表4。納入的9篇文獻偏倚統計結果見圖2、圖3。

表4 納入文獻質量評價結果

圖2 各種風險偏倚比例

圖3 納入研究風險偏倚情況

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床總有效率有9篇文獻對臨床總有效率進行了比較，對其行Meta分析，結果如下：I2=0，P=0.92，說明各項研究之間異質性小，可用固定效應模型匯總統計；OR=4.23，95%CI為[2.77，6.47]，CI橫線同無效豎線無交匯，同時落于試驗組端，得出半夏瀉心湯化裁組治療咳嗽的總有效率優于對照組的結論；P＜0.000 01指出各項研究之間的統計學差異有意義。見圖4。基于總有效率做出漏斗圖，結果較均勻地分布于合并比值OR（虛線）兩側，說明納入研究存有發表偏倚概率較小，但無法擯除發表偏倚存于未發表試驗結果的可能。見圖5。

圖4 臨床總有效率森林圖

圖5 臨床總有效率漏斗圖

2.3.2 緩解咳嗽嚴重程度共3篇文獻[5,7,8]對咳嗽嚴重程度評分（CSS）進行比較，對其行Meta分析，I2=0，P=0.96，說明各個研究之間異質性小，可用固定效應模型匯總統計；MD=-0.77，95%CI為[-0.94，-0.60]，CI橫線同無效豎線無交匯，同時落于試驗組端，說明用半夏瀉心湯化裁可明顯緩解患者咳嗽的嚴重程度，CSS屬于不利事件，其95%置信區間上下限均＜1，表明半夏瀉心湯化裁為有益因素，可降低患者咳嗽嚴重程度評分；P＜0.000 01指出各項研究之間的統計學分析有顯著差異。見圖6。

圖6 緩解咳嗽嚴重程度森林圖

2.3.3 咳嗽消失時間有2篇文獻[3,4]對咳嗽消失時間進行比較，得出I2=16%，P=0.28，表明各個研究之間有同質性；MD=-2.00，95%CI為[-2.33，-1.67]，CI橫線不同無效豎線交匯并且位于試驗組端，能夠得出施以半夏瀉心湯化裁可明顯縮短患者咳嗽消失時間的結論；P＜0.000 01指出各項研究之間的統計學分析有顯著差異。見圖7。

圖7 咳嗽消失時間森林圖

3 討論

通常認為咳嗽不論是外感六淫或是臟氣內損引起，總歸為肺宣降失司、肺氣上逆、升降失衡所致。慢性咳嗽常以咳嗽少痰或無痰為主要表現，古語云“無痰便是火”，但從燥咳、火咳等論治則療效欠佳，其原因應是與“臟腑氣機不利”之病機相關。《內經》謂：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”這說明引起咳嗽的原因很多且復雜，除肺臟外，還與其他臟腑息息相關，慢性咳嗽尤如此。國醫大師洪廣祥也認為與慢性咳嗽關系最密切的臟腑除肺臟外，還有胃與肝相關[11]。就肺臟與脾胃而言，其生理相連，病理相關，雙方常彼此影響。首先，脾可促進、資生、助長肺，即“相生”，相生關系偏離正常可出現母子相及的情況，即脾病會累及于肺，肺病亦會使脾受到牽連；其次，肺主一身之氣的生成與運行，而脾胃是諸臟氣機升降的關鍵環節，兩者共同影響著人體氣機的出入升降，脾胃升降失常，可影響肺的肅降功能，致肺氣上逆而咳；最后，肺治理調節人體氣血津液，脾又對水液有吸收轉輸和布散之用，兩者共同參與水液代謝，津液代謝失常則聚濕而為痰，故而有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之論。若咳嗽患者治療不及時，或治療不當，或調護失宜，或素有胃疾，日久傷及脾胃，寒郁化熱，氣機壅滯，易形成虛實夾雜、寒熱交錯的繁雜局面，導致咳嗽不止、遷延難愈。從納入文獻的基本信息（表3）可看出，受試者咳嗽病程多大于8個月。半夏瀉心湯是臨床經常運用的經方之一，方中半夏化痰除痞、下氣止嘔；干姜辛開透邪、除胃冷而守中、散肺寒而化痰飲；芩、連苦降消痞、清泄邪熱；人參、大棗扶正益氣；甘草調和百藥，共同發揮運脾消痞、平調寒熱、宣肺止咳的功效。此方通過辛開苦降、寒熱并用，調整脾胃失常之運化、傳導，調暢痞塞之氣機，恢復肺氣正常的宣發肅降功能，而讓咳嗽自止[4]。為尋找半夏瀉心湯可廣泛運用于臨床的循證依據，本研究采用Meta分析方法對半夏瀉心湯化裁治療慢性咳嗽進行臨床療效評價，研究結果顯示，和對照組相比較，半夏瀉心湯化裁組有較高的臨床總有效率，并能緩解咳嗽的嚴重程度和縮短咳嗽消失時間，證明慢性咳嗽使用此方治療臨床療效確切。從所納入的9篇文獻來看，有5篇以胃食道反流性慢性咳嗽為研究對象，患者除咳嗽外，往往伴有胃脘脹滿、嘔吐、腸鳴、泄瀉等癥狀，均屬半夏瀉心湯主治之癥，也與咳嗽的病因、病機相符，充分體現了辨證論治原則。

本次納入的研究文獻均為RCT，各項研究之間有同質性，研究結果可信。但此次分析也有局限性，比如：各結局指標差別較大且無法統一；盲法情況不夠理想，唯有1項[4]提到對患者施予盲法；所有研究皆未說明分配隱藏計劃；樣本量較小，皆提示本次納入研究優劣不均，這可能使Meta分析結果產生偏差。綜上所述，基于對納入本研究綜合分析，提示使用半夏瀉心湯化裁治療慢性咳嗽的療效顯著，且安全可靠，但有待更多優質的臨床研究進一步驗證。